ELECTROCASO 99

Nivel de Dificultad:  

Se trata de un paciente de 56 años con sobrepeso e hipertensión arterial bien controlada con IECAS. Acude a urgencias del centro de salud por sensación de palpitaciones rápidas en el centro del pecho y en el cuello. Refiere que el episodio se inició bruscamente una hora antes de acudir a urgencias. Asocia leve disnea, pero no dolor torácico ni mareos.

Se realiza el siguiente electrocardiograma.

¿Qué le sugiere el trazado?

Lo primero que llama la atención en este trazado electrocardiográfico es la frecuencia cardíaca elevada. Se trata de un ritmo muy rápido (alrededor de 170 por minuto; algo más de un cuadro grande entre dos QRS sucesivos). Recordamos que también puede calcularse la frecuencia cardíaca multiplicando el número de QRS en un trazado electrocardiográfico por 6. En este caso son 27 complejos QRS x 6 = 162 lpm

Puesto que se trata de una taquicardia, para seguir un análisis sistemático, la siguiente pregunta estratégica que debemos plantearnos es evaluar la anchura del QRS.


Cuando el QRS es estrecho (< 0.12 s), se puede garantizar que el origen es supraventricular ya que la entrada del impulso en los ventrículos se produce a través del nodo auriculoventricular, que se continúa con el haz de His y las ramas izquierda y derecha. La conducción intraventricular a través de las vías específicas de conducción resulta muy rápida, lo que se traduce en un QRS es estrecho.

Como se ve en la imagen, dentro de las taquicardias supraventriculares debemos diferenciar sobre todo entre las siguientes cinco, porque son las más frecuentes: Taquicardia sinusal, flúter auricular, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular paroxística y taquicardia auricular.

El siguiente paso para acercarnos al diagnóstico es evaluar dónde se origina el ritmo:

-No se trata de una taquicardia auricular, porque no hay actividad auricular organizada (distinta de la actividad sinusal) precediendo a cada QRS.

-Descartamos fibrilación auricular, porque esta se caracteriza por respuesta ventricular (QRS) totalmente irregular, y se debe a una actividad auricular completamente desorganizada en las aurículas (fibrilación). El nodo AV se ve “bombardeado” por múltiples estímulos auriculares (entre 350 y 600 por minuto). Dependiendo de la capacidad del nodo AV para bloquear más o menos estímulos, la respuesta ventricular en la FA puede ser más o menos rápida.

-No se trata de un flúter auricular porque, aunque la respuesta ventricular en el flúter suele ser regular, en nuestro trazado no se aprecia actividad auricular organizada con la morfología típica de dientes de sierra.

-No se trata de una taquicardia sinusal porque no se objetiva onda P precediendo al QRS en ninguna de las derivaciones.

-Nuestro trazado corresponde a una taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), que se caracteriza por una taquicardia regular de QRS estrecho, rítmica y muy rápida.

En este caso, el origen de la taquicardia es un circuito de reentrada producido a nivel del nodo auriculoventricular, como veremos en la siguiente imagen.

Algunos individuos tienen una doble vía a nivel del nodo AV. Esto puede propiciar la formación de un circuito reentrante a ese nivel. El nodo AV “toma el mando” activando aurículas y ventrículos casi simultáneamente. Al tratarse de una taquiarritmia por reentrada, se inicia y termina bruscamente, es regular, y con una frecuencia cardíaca muy elevada. Se presenta fundamentalmente en pacientes jóvenes, de sexo femenino y sin cardiopatía estructural.

La onda P no suele aparecer porque el origen de la taquicardia es el nodo AV. La activación de los ventrículos y las aurículas se produce prácticamente al mismo tiempo, y la onda auricular (de menor voltaje) suele quedar oculta, por ser simultánea al QRS. En otras ocasiones, la actividad auricular (onda P) se visualiza detrás del QRS, como en la imagen superior. Cuando es visible la P retrógrada, es negativa en derivaciones de cara inferior, porque la activación de las aurículas es de abajo hacia arriba (desde el nodo AV hacia arriba).

Finalmente, para completar el análisis de forma sistemática, comprobamos que en el segmento ST, la onda T y el intervalo QT, no existen alteraciones significativas.

Autor:
Campuscardio.com

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020