ELECTROCASO 98

Nivel de Dificultad:  

Se trata de una mujer de 89 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión y dislipemia. Acude a la consulta acompañada de su hijo por disnea que empeora progresivamente en el último mes. En la última semana asocia edemas de miembros inferiores. Niega dolor torácico u otros síntomas asociados. En la exploración física destacan, además de los edemas en miembros inferiores, leves crepitantes en bases pulmonares.

Se realiza el siguiente electrocardiograma.

¿Qué se observa en el ECG?

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a aproximadamente 65 latidos por minuto (algo más de 3 cuadros grades entre cada QRS). El intervalo PR es regular, constante, y no está alargado, lo que indica conducción aurículoventricular normal. El complejo QRS presenta voltajes normales pero su anchura es >0.12 segundos (>3 cuadritos). El patrón de QRS se presenta anormalmente ancho (>0.12 s) y con ondas R melladas en V5, V6, DI y aVL. El intervalo ST es descendente en las derivaciones I, aVL y V6 (derivaciones que exploran el lado izquierdo de corazón). El intervalo QT es normal.

Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal pero con alteración en la duración del QRS lo que orienta a un bloqueo de rama. La localización de las anomalías electrocardiográficas apunta a un bloqueo de rama izquierda.

El impulso eléctrico normalmente entra en el ventrículo a través del nodo AV y se continua por el haz de His que va a dividirse posteriormente en dos ramas principales.

El bloqueo de rama puede ser derecho o izquierdo. Independientemente de la rama afectada se producen una serie de alteraciones comunes, que afectan a la anchura del QRS y a la repolarización.

Al estar bloqueada una de las ramas del haz de His, el QRS se ensancha porque una parte de la conducción de estímulo eléctrico dentro de los ventrículos se conduce por fuera de las vías específicas de conducción (tejido muscular no específico (“célula a célula”)), lo que resulta más lento y se traduce en un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el ensanchamiento del QRS).


Nótese la anchura del QRS > 0.12 segundos (>3 cuadritos) en el bloqueo de rama

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso de que esté afectada la rama izquierda; V1, V2, V3 cuando se afecta la rama derecha). Cuando la despolarización se distribuye por vías anómalas (QRS ancho) es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y T).



Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 segundos = > 3 cuadraditos de 1 mm), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, orienta a un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que si es negativo se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

Autor:
Campuscardio.com

Para saber más:
Bibliografía: Blanco Vidal M, Fernández- Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.4ª edición 2020.