ELECTROCASO 25

Electrocardiograma rutinario en mujer de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Se trata de una mujer de 84 años de edad, independiente para actividades de la vida diaria y con antecedentes de hipertensión arterial bien contralada con antagonistas del calcio (amlodipino 10 mg cada 24 horas).

Se realiza el siguiente electrocardiograma en un control rutinario de salud:

CASO-25

¿qué se observa en el ECG?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a aproximadamente 65 latidos por minuto. El intervalo PR es regular y constante, no está alargado. El complejo QRS presenta voltajes normales pero su anchura es >0.12 segundos (>3 cuadritos). Patrón de QRS anormal con ondas R melladas en V5, V6, DI y aVL. Intervalo ST es descendente en las derivaciones I, aVL y V6, derivaciones que exploran el lado izquierdo de corazón. El interval QT es normal. Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal pero con alteración en la duración del QRS lo que orienta a un bloqueo de rama. La localización de las anomalías electrocardiográficas apunta a un bloqueo de rama izquierda.

El bloqueo de rama puede ser derecho o izquierdo. Independientemente de la rama afectada, se producen una serie de alteraciones comunes, que afectan a la anchura del QRS y a la repolarización.

El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico se conduce por fuera de las vías específicas de conducción. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar a través del tejido muscular no específico (“célula a célula”), lo que resulta más lento y se traduce en un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el alargamiento del QRS).

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso de que esté afectada la rama izquierda; V1, V2, V3 cuando se afecta la rama derecha). Cuando la despolarización se distribuye por vías anómalas (QRS ancho) es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y T).

derivaciones

 

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 segundos), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, orienta a un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que si es negativo se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

RESPUESTA-EN-EL-BRIHH

En el ECG de nuestro caso, además, no podríamos valorar la presencia de alteraciones ECG compatibles con síndrome coronario agudo porque la presencia de un bloqueo de rama conlleva de por sí alteraciones en la despolarización y en la repolarización que enmascaran este cuadro.

Autores:
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Sept 2019

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª edición 2019.