Electrocardiograma rutinario en mujer de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a aproximadamente 65 latidos por minuto (entre 4 y 5 cuadros grandes entre cada QRS). El intervalo PR es regular y constante, no está alargado, lo que descarta alteraciones de la conducción aurículoventricular. El complejo QRS presenta voltajes normales, pero su anchura es >0.12 segundos (>3 cuadritos). Patrón morfológico del QRS es anormal, con ondas R melladas en V5, V6, DI y aVL. El Intervalo ST es descendente en las derivaciones I, aVL y V6 (derivaciones que exploran el lado izquierdo de corazón). El intervalo QT es normal. Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal, pero con alteración en la duración del QRS, lo que orienta a un bloqueo de rama. La localización de las anomalías electrocardiográficas apuntan a un bloqueo de rama izquierda.

Los bloqueos de rama pueden afectar a las ramas derecha o izquierda. Independientemente de la rama afectada, se producen una serie de alteraciones comunes, que afectan a la anchura del QRS y que afectan a la repolarización.

• El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico se conduce por fuera de las vías específicas de conducción. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar a través del tejido muscular no específico (“célula a célula”), lo que resulta más lento y se traduce en un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el ensanchamiento del QRS).

• Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso de que esté afectada la rama izquierda; V1, V2, V3 cuando se afecta la rama derecha). Cuando la despolarización se distribuye por vías anómalas (QRS ancho) es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y T).

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 segundos), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, orienta a un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que si es negativo se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

En el ECG de nuestro caso, además, no podríamos valorar la presencia de alteraciones ECG compatibles con síndrome coronario agudo porque la presencia de un bloqueo de rama izquierda conlleva de por sí alteraciones en la despolarización y en la repolarización que enmascaran este cuadro.

Autores:
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Sept 2019

Para saber más:

Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020.