¿Quién cree que esta paciente de 84 años, asintomática, necesita un marcapasos definitivo?

Si nos fijamos en el electrocardiograma, se aprecia un ritmo sinusal con adecuada frecuencia cardíaca (alrededor de 90 lpm). El intervalo AV está alargado, en relación con bloqueo aurículoventricular de primer grado, pero el dato más llamativo es que la morfología del QRS y su polaridad varía a lo largo del trazado. Se trata de un bloqueo de rama alternante, pues apreciamos QRS con morfología de bloqueo de rama derecho y otros con morfología de bloqueo de rama izquierda.

Este patrón se asocia a un trastorno grave de la conducción intraventricular, y la probabilidad de evolución a bloqueo auriculoventricular avanzado es tan alta, que justifica el implante de marcapasos (recomendación de clase Ia según guías de práctica clínica).

Las guías de práctica clínica resumen y evalúan todas las evidencias disponibles con el objetivo de ayudar a los médicos en la selección de las mejores estrategias de tratamiento para el paciente individual, teniendo en cuenta el impacto en el resultado, así como el cociente riesgo/beneficio de medios diagnósticos o terapéuticos particulares. La fuerza de las recomendaciones propuestas se clasifican según escalas predefinidas, como se recoge en la tabla siguiente.

Un aspecto novedoso y muy interesante de las guías de práctica clínica en estimulación cardíaca, es que organizan las recomendaciones basándose en la presentación clínica. En este sentido, se han definido tres categorías clínicas que justifican la estimulación cardíaca:

2.1.- Indicaciones de estimulación cardíaca en bradicardia permanente

a. Enfermedad del nodo sinusal

b. Bloqueo auriculoventricular

2.2.- Indicaciones de estimulación en bradicardia intermitente documentada

a. Enfermedad del nodo sinusal incluyendo el síndrome bradi-taquicardia

b. Bloqueo auriculoventricular intermitente/paroxístico incluida la fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta

c. Bradicardia intermitente y asistolia en pacientes con síncope reflejo

d. Pausas asintomáticas

2.3.- Indicaciones de estimulación en sospecha de bradicardia (no documentada)

a. Bloqueo de rama

b. Síncope reflejo

c. Síncope inexplicable y caída

Imagen. Algoritmo resumen para clasificar las bradiarritmias en base a la presentación clínica del paciente propuesto en ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy 2013. BAV: bloqueo auriculoventricular; BR: bloqueo de rama; EKG: electrocardiograma; ENS: enfermedad del nodo sinusal.

En nuestro caso, presentamos a una paciente asintomática y sin bradiarritmia documentada, por lo que revisamos lo que dicen las guías de práctica clínica respecto a los pacientes con bloqueo de rama.

Autor:

Campuscardio.com

Bibliografía:

Brignole M, Auricchio A, Barón Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt O, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2013;34:2281-329

Para saber más:

Fdez-Obanza Windscheid E. Blanco Vidal M, Nociones de estimulación cardíaca. 1º Edición. 2019