En el primer electrocardiograma vemos dos complejos QRS anchos y con morfología de bloqueo de rama. Estos dos complejos no están precedidos de onda P, por lo que parecen corresponderse con latidos ventriculares. Posteriormente, se objetiva un ritmo sinusal con características normales.

En el segundo electrocardiograma también apreciamos el ritmo sinusal de base; a partir del cuarto complejo se aprecia una racha de cuatro latidos consecutivos de QRS ancho y no precedidos de actividad auricular.

Por definición, la presencia de tres o más latidos consecutivos de una misma morfología se denomina ritmo. Además, el intervalo entre esos QRS es aproximadamente un segundo (frecuencia cardíaca de, aproximadamente, 60 latidos por minuto). Se trata de un ritmo ventricular a 60 latidos por minuto, por tanto, no es una taquicardia ventricular. Este patrón electrocardiográfico se denomina RIVA (ritmo idioventricular acelerado).

Recordamos que algunas estructuras del tejido específico de conducción disponen de automatismo intrínseco (ver imagen abajo). Este se distribuye de un modo jerárquico para lograr que el ciclo cardíaco se inicie en las aurículas y se continúe con los ventrículos. El sentido de disponer de centros con menor automatismo (nodo AV, haz de His o fibras de Purkinje) constituye un mecanismo de seguridad, que permite que cuando el estímulo no llega al ventrículo (por ejemplo en un bloqueo auriculoventricular avanzado), estos centros accesorios son capaces de generar impulsos (a menor frecuencia), pero que logran mantener la sístole ventricular. Se denominan ritmos de escape.

Algún lector podría haber planteado la posibilidad de que este ritmo en realidad es un ritmo de escape ante la posible disfunción del nodo sinusal. Esta posibilidad también se descarta, porque:
-si el escape es del nodo auriculoventricular, el QRS debería ser estrecho.
-si el escape es a nivel del His o fibras de Purkinje, el QRS sería ancho, pero la frecuencia de escape menor de 40 lpm, de acuerdo con el automatismo intrínseco de esta estructura.

Se descarta preexcitación intermitente y bloqueo de rama intermitente porque los complejos anómalos no están precedidos de actividad auricular en relación con su origen ventricular. Tampoco es una taquicardia ventricular no sostenida porque, como ya mencionamos, la frecuencia ventricular es de 60 latidos por minuto, y la definición de “taquicardia” exige una frecuencia mayor de 100 por minuto.

REVISIÓN:
El RIVA es un ritmo ventricular (originado en el haz de His, las fibras de Purkinje o del músculo contráctil) con una secuencia de tres o más latidos consecutivos monomórficos o más raramente polimórficos y con una entre 60 y 100 latidos por minuto, que aparece cuando el foco ectópico ventricular se acelera superando la frecuencia sinusal.
El RIVA puede estar presente desde el nacimiento y observarse en niños, grupo etario en el que es particularmente benigno. También se ha descrito en gestantes durante el período previo al parto, y puede o no asociarse a cardiopatía estructural subyacente.
En adultos, la causa principal es la fase de reperfusión del infarto agudo de miocardio. Se ha descrito, asimismo, asociado con intoxicación por diversas drogas (halotano, aconitina, desflurano, cocaína, digital, etc.), desequilibrio electrolítico, en la post reanimación, durante la fase crónica del infarto de miocardio, en la miocardiopatía dilatada, la miocardiopatía hipertrófica, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y en cardiopatías congénitas.
Es una arritmia, en general de buen pronóstico, que se tolera bien y no necesita tratamiento, a excepción de las formas sostenidas o incesantes, o cuando la pérdida de la sincronía aurículoventricular produce síncope, lo cual se asocia con una tasa mayor de muerte súbita.

Autor:
Campuscardio.com

Bibliografía:
Pérez Riera, A. Sanchapchnik E, Dubnermtsac Sergio et al. Ritmo idioventricular acelerado. Cronología de su historia. Rev Argent Cardiol 2010: 65-68.
Gaztañaga L, Marchlinski F, Betensky B. Puesta al día: Arritmias (II). Mecanismos de las arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185.
Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª edición 2019