Electrocardiograma “extraño” en varón asintomático de 15 años

El trazado muestra un ritmo irregular, a 78 lpm. Fijándonos en la derivación DII de la tira de ritmo, la onda P presenta morfologías diferentes, con un intervalo PR siempre <200ms, pero sutilmente variable, aunque sin un patrón definido (explicaremos más adelante este fenómeno). El intervalo entre QRS sucesivos (intervalo RR) es constante. El QRS es estrecho, de morfología normal y no presenta ondas Q patológicas. El segmento ST y la onda T no presentan alteraciones.

La presencia de ondas P de morfología diferente nos apunta a que el ritmo cardíaco se origina alternativamente en distintos focos dentro de las aurículas. Dado que la distancia de hasta el nodo AV es variable según el foco, el intervalo PR también varía (aunque levemente en nuestro caso). Nos encontramos por tanto ante un caso de marcapasos migratorio.

El marcapasos auricular migratorio es un ritmo irregular causado por descargas aleatorias procedentes de numerosos focos auriculares ectópicos. Suele deberse a un aumento del tono vagal y es más frecuente en pacientes pediátricos. No suele asociarse a patología estructural por lo que no requiere tratamiento específico.

La frecuencia cardíaca debe ser ≤ 100 lpm, y esta es la única característica que lo diferencia de la taquicardia auricular multifocal. La taquicardia auricular multifocal suele manifestarse en pacientes con enfermedades pulmonares, hipoxia, acidosis, intoxicación por teofilina o una combinación de estos factores. En el ECG, se observa una morfología de ondas P que difiere de un latido a otro y presenta, al menos, 3 morfologías de ondas P diferentes. El tratamiento es el de la etiología subyacente.

En cuanto a las demás opciones, se descartan con lo descrito en el ECG:

• En el ritmo sinusal veríamos ondas P positivas en cara inferior (II, III y aVF), siguiéndose todas de QRS de forma regular. En la FA no veríamos ondas P, si no una línea de base irregular, debida a la actividad eléctrica caótica que se produce en las aurículas.
• En el caso de la arritmia sinusal se observaría una variación en los intervalos entre QRS sucesivos, pero la onda P es normal y el intervalo PR constante.
• Si nos encontrásemos ante un ritmo nodal, veríamos ondas P negativas en cara inferior, todas iguales entre sí porque el estímulo se origina en un único lugar.

Imagen tomada de:  Llanio Navarro. Propedéutica y semiología médica. Tomo I. Editorial ciencias médicas. La Habana. Año 2003

Autores:
Afonso Xosé Couso García. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sanitaria de Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Para saber más:

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª Edición 2019.