Electrocaso 58

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Hoy me ha llamado una de mis amigas que tiene 42 años, está preocupada porque nota palpitaciones rápidas y latidos en el cuello, que se acompañan de sensación de falta de aire y cesan en menos de un minuto. La acompaño al centro de salud y justo antes de entrar se presenta nuevo episodio por lo que se realiza el siguiente electrocardiograma

¿Qué le sugiere el trazado?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

Lo primero que llama la atención en este trazado electrocardiográfico es la frecuencia cardíaca elevada. Se trata de un ritmo muy rápido (alrededor de 200 por minuto; algo más de un cuadro grande entre dos QRS sucesivos). Recordamos que también puede calcularse la frecuencia cardíaca multiplicando el número de QRS en un trazado electrocardiográfico por 6. En este caso son 36 complejos QRS x 6 = 216 lpm

Puesto que se trata de una taquicardia, para seguir un análisis sistemático, la siguiente pregunta estratégica que debemos plantearnos es evaluar la anchura del QRS.

Cuando el QRS es estrecho, se puede garantizar que el origen es supraventricular ya que la entrada del impulso en los ventrículos se produce a través del nodo auriculoventricular, que se continúa con el haz de His y las ramas izquierda y derecha. La conducción intraventricular resulta muy rápida porque se produce a través de las vías de conducción específicas, por lo que el QRS es estrecho.

Como se ve en la imagen, dentro de las taquicardias supraventriculares debemos diferenciar sobre todo entre las siguientes cinco porque son las más frecuentes: Taquicardia sinusal, taquicardia auricular, flúter auricular, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular paroxística.

El siguiente paso para acercarnos al diagnóstico es evaluar dónde se origina el ritmo:
-No se trata de una taquicardia auricular, porque no hay actividad auricular organizada (distinta de la actividad sinusal) precediendo a cada QRS.

-Descartamos fibrilación auricular, porque esta se caracteriza por respuesta ventricular (QRS) totalmente irregular, y se debe a una actividad auricular completamente desorganizada en las aurículas (fibrilación). El nodo AV se ve bombardeado por múltiples estímulos auriculares (entre 350 y 600). Dependiendo de la capacidad del nodo AV para bloquear más o menos estímulos, la respuesta ventricular en la FA puede ser más o menos rápida.

-No se trata de un flúter auricular porque, aunque la respuesta ventricular en el flúter suele ser regular, en nuestro trazado no se aprecia actividad auricular organizada con la morfología típica de dientes de sierra.

-No se trata de una taquicardia sinusal porque no se objetiva onda P precediendo al QRS en ninguna de las derivaciones.

-Nuestro trazado corresponde a una taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), que se caracteriza por una taquicardia regular de QRS estrecho, rítmica y muy rápida.

En este caso, el origen de la taquicardia es un circuito de reentrada producido a nivel del nodo auriculoventricular.

Algunos individuos tienen una doble vía a nivel del nodo AV. Esto puede propiciar la formación de un circuito reentrante a ese nivel. El nodo AV “toma el mando” activando aurículas y ventrículos casi simultáneamente. Al tratarse de una taquiarritmia por reentrada, se inicia y termina bruscamente, es regular, y con una frecuencia cardíaca muy elevada. Se presenta fundamentalmente en pacientes jóvenes, de sexo femenino, en la edad media de la vida y sin cardiopatía estructural.

La onda P no suele aparecer porque el origen de la taquicardia es el nodo AV; la activación de los ventrículos y las aurículas se produce prácticamente al mismo tiempo, y la onda auricular (de menor voltaje) suele quedar oculta, por ser simultánea al QRS. En otras ocasiones, se visualiza detrás del QRS, como en la imagen superior. Cuando es visible la P retrógrada, es negativa en derivaciones de cara inferior, porque la activación de las aurículas es de abajo hacia arriba (desde el nodo AV hacia arriba).

Finalmente, para completar el análisis de forma sistemática, comprobamos que en el segmento ST, la onda T y el intervalo QT, no existen alteraciones significativas.

Autor:
Campuscardio.com

Bibliografía
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª edición 2019