ELECTROCASO 84

Nivel de Dificultad:  

Acude a nuestra consulta un varón de 76 años con antecedentes de HTA y DM tipo II, bien controlados con medicación. Refiere disnea de moderados esfuerzos desde hace aproximadamente un mes. En interrogatorio dirigido comenta sensación ocasional de palpitaciones, sobre todo al hacer esfuerzos.
Se realiza el siguiente electrocardiograma:

 

Señale la respuesta correcta.

Analicemos el ECG:

  • El trazado muestra una frecuencia cardíaca alrededor de 54 latidos por minuto (9 QRS X 6 = 54 lpm).
  • El ritmo es levemente irregular y no existe onda P identificable antes de cada QRS. La actividad del nodo sinusal es sustituida una actividad auricular continua que adopta morfología en “dientes de sierra”. Se denominan ondas “F”. Este patrón es compatible con flúter auricular.

 

 

 

En el flúter auricular se establece un circuito de reentrada auricular (macroreentrada) que genera actividad auricular continua, aproximadamente a 300 lpm con morfología en dientes de sierra (ondas F). La respuesta ventricular suele ser regular y depende de la conducción A-V (2:1, 3:1… 150, 100…). A veces, como sucede en nuestro ejemplo, la conducción auriculoventricular es variable, por lo que la respuesta ventricular puede ser levemente irregular.

En la taquicardia auricular focal (opción C) la frecuencia auricular también puede llegar a ser elevada (entre 100 y 240 por minuto) y la conducción al ventrículo también puede ser variable dependiendo de la conducción auriculoventricular, pero a diferencia del flúter la actividad auricular está bien definida (ondas P “diferentes” de la P sinusal) y característicamente la línea de base es isoeléctrica.

La TA es un ritmo auricular regular a una frecuencia constante de más de 100 latidos por minuto que se origina fuera del nodo sinusal. Las TA focales (también conocidas como taquicardias ectópicas auriculares) surgen de un solo lugar dentro de la aurícula izquierda o derecha, en contraste con las arritmias auriculares macrorreentrantes y la fibrilación auricular, que involucran múltiples lugares o circuitos más grandes. Suele originarse en sitios como el ostium del seno coronario, la crista terminalis o las venas pulmonares.

 

 

 

Las TAQUICARDIAS AURICULARES se producen por un mecanismo de automatismo anormal, de este modo, entre dos ondas P la línea de base es isoeléctrica a diferencia del flúter donde la actividad auricular es continua por el circuito de reentrada. El ECG muestra ondas P de morfología diferente al ritmo sinusal.

Los taquicardias auriculares suelen ser paroxísticas y autolimitadas, aunque en algunos pacientes, el TA focal puede estar presente de forma casi continua (es decir, TA incesante). La TA incesante es importante ya que puede estar asociada con disfunción ventricular izquierda.

 

 

En la primera parte de la imagen de arriba vemos una taquicardia de complejo estrecho con ondas P uniformes compatibles con una taquicardia auricular focal. A la derecha se aprecia retorno espontáneo al ritmo sinusal normal donde se puede apreciar la diferente morfología de la P respecto al paroxismo auricular.

 

FLÚTER AURICULAR

Una vez identificado el flúter es importante definir si el circuito de reentrada implica al istmo cavotricuspídeo (flúter común vs flúter atípico) porque en este caso el circuito anatómico de reentrada es relativamente predecible y el procedimiento de ablación del istmo es sencillo por el fácil acceso con el catéter de ablación a esta estructura de la aurícula derecha.

El flúter o aleteo auricular “típico” implica un circuito de reentrada (macrorreentrada) que atraviesa el istmo cavo-tricúspideo (ICT). El ICT es la región del tejido auricular derecho entre el orificio de la vena cava inferior y el anillo de la válvula tricúspide. El flúter auricular “típico” también se denomina flúter auricular dependiente de ICT.

Según el sentido de rotación del circuito encontramos dos tipos de flúter típico, horario y antihorario.

 

FLÚTER AURICULAR TÍPICO ANTIHORARIO:

Constituye la presentación habitual de flúter típico. En este caso el circuito se establece con una rotación en sentido antihorario. Esto determina que en el trazado electrocardiográfico las ondas F sean de polaridad negativa en las derivaciones inferiores del electrocardiograma y positivas en la derivación V1.

Cuando el circuito es antihorario, la onda de despolarización se aleja de cara inferior y se acerca a V1.

 

 

En el flúter AURICULAR TÍPICO HORARIO el circuito macroreentrante también utiliza el istmo cavo-tricuspídeo.  Sin embargo, dado que el circuito va en el sentido de las agujas del reloj, se denomina aleteo típico “inverso” u “horario”. Se presenta en el trazado electrocardiográfico como ondas de aleteo positivas en las derivaciones inferiores. Las ondas F en V1 se presentan negativas en este caso.

Imagen de un flúter auricular típico horario. Las ondas F son positivas en las derivaciones de cara inferior y negativas en V1 concordante con el circuito horario donde el frente de activación se acerca a la cara inferior y se aleja de  V1.

 

FLÚTER ATÍPICO O NO COMÚN

En este caso también se produce un circuito macroreentrante, sin embargo, no está implicado el istmo cavo-tricuspídeo y el circuito no es anatómicamente tan predecible como el flúter común ya que puede originarse en cualquier región, tanto de la aurícula derecha como de la aurícula izquierda. Habitualmente, se da alrededor de áreas de tejido cicatricial debido a una enfermedad cardíaca intrínseca o post-quirúrgica. Los aleteos de la aurícula izquierda que surgen después de los procedimientos de ablación de FA constituyen una gran fracción de los aleteos atípicos. Las líneas de ablación incompletas creadas en un intento de curar la fibrilación auricular con ablación pueden promover circuitos de aleteo auricular atípicos en la aurícula izquierda.

El flúter atípico se caracteriza por ondas F cuya morfología y polaridad no concuerdan con el flúter común, aunque a diferencia de la taquicardia auricular focal no hay línea isoeléctrica entre las ondas auriculares (por actividad auricular continua asociada a reentrada) y la frecuencia auricular congruente con flúter (250-300/min).

 En el aleteo auricular atípico, las ondas de aleteo en las derivaciones inferiores y la derivación V1 suelen ser concordantes. A veces es difícil distinguirlo de una taquicardia auricular focal. La presencia de línea de base no isoeléctrica apunta hacia circuito de macrorrentrada.

 

  

CONCLUSIÓN:

El caso que presentamos corresponde a un flúter auricular típico antihorario.

 

Autor:

Dra. Jassiel Yañez Ledezma. Médica Interna Residente de primer año. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo.

Para saber más
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2021