ELECTROCASO 85

Nivel de Dificultad:  

Paciente de 82 años con antecedentes de hipertensión bien controlada. Portador de marcapasos desde hace 4 años tras episodio sincopal, sin síntomas desde el implante. Ingresa en la planta de Neurología por accidente cerebrovascular isquémico siendo sometido a fibrinolisis eficaz. Permanece monitorizado en planta de neurología, en la telemetría se aprecia el siguiente trazado.

 

¿Podría con estos datos decir en qué modo de estimulación está funcionando este marcapasos?

Analicemos el ECG:

  • En esta tira de ritmo se aprecia una espiga de estimulación antes de cada onda P estimulada. No se aprecian espigas de estimulación antes del complejo QRS.Los marcapasos se utilizan para restaurar el ritmo normal del corazón. En función del trastorno que afecta al ritmo cardíaco (bloqueo auriculoventricular o enfermedad del nodo sinusal) decidimos si tenemos que estimular aurículas, ventrículos o ambos.Los modos de estimulación definen el número de cámaras que queremos estimular y/o detectar. La nomenclatura utilizada para definir el modo de estimulación se denomina código NBG (derivado de: North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG). Es importante que nos familiaricemos con este código.

 

 

Para facilitarnos las cosas, debemos pensar que cada posición en este código se refiere a una acción, y las letras traducen la cámara donde se realiza. Veámoslo a continuación.

 

 

Las letras que ocupan las tres primeras posiciones son la clave de la estimulación cardíaca. La cuarta posición es fácil de recordar, porque define si el marcapasos dispone de biosensores para la modulación de frecuencia de estimulación. Se representa con una “R” cuando dispone de este automatismo, y se dejará en blanco cuando no dispone de él.

Para centrarnos en las tres primeras posiciones, que es lo que más difícil resulta al principio, podemos pensar, como regla mnemotécnica, que el orden traduce la evolución histórica de los marcapasos hasta nuestros días.

¿Qué fue lo primero que se inventó y cuál es la función principal del marcapasos? La estimulación es la razón de ser de estos dispositivos, por eso ocupa la primera posición. La primera letra hace referencia a dónde estimula el dispositivo. “A” si solo estimula en la aurícula, “V” si lo hace solo en el ventrículo o “D” cuando la estimulación es dual, es decir, si dispone de dos electrodos con capacidad de estimular: uno en aurícula y otro en ventrículo.

¿Cuál fue el siguiente avance relevante en estimulación cardíaca? Lograr que el dispositivo detecte la actividad intrínseca del paciente, es lo que permite al marcapasos comportarse de un modo más fisiológico. La segunda letra nos señala en qué cámara detecta el marcapasos, y de nuevo las posibilidades serían las mismas que en el caso de la estimulación: “A” cuando solo detecta en la aurícula, “V” si lo hace solo en el ventrículo, o “D” cuando la detección es dual, es decir, puede detectar tanto en aurícula como en ventrículo.

¿Cómo responde el marcapasos? La tercera letra traduce cómo responde el marcapasos ante la detección de actividad intrínseca.

-Se utiliza la “I” para decir que se inhibe (por ejemplo, cuando el marcapasos detecta actividad eléctrica intrínseca en el ventrículo derecho, inhibe la estimulación en esa cámara cardíaca).

-La letra “T” significa trigger (se traduce como desencadenar, provocar, activar). Se refiere a que, cuando detecta un estímulo en una de las cámaras, estimula la otra cámara (por ejemplo, en un paciente con bloqueo AV completo, si el electrodo auricular detecta una onda P intrínseca, esta información la utiliza el marcapasos para enviar un estímulo al ventrículo y así producir una estimulación secuencial y coordinada con la actividad auricular espontánea). Esta letra no se utiliza de forma aislada.

-La otra opción es la letra “D” (dual), y significa que el marcapasos tiene la capacidad de inhibirse (I) y también la capacidad de desencadenar la respuesta en otra cámara ante un estímulo detectado (T). La letra D es aplicable solo cuando hay electrodos en la aurícula y el ventrículo. Por ejemplo, un dispositivo con un cable en aurícula derecha y otro en ventrículo derecho utilizaría la letra D. De esa forma, cuando detecta actividad eléctrica en la aurícula, se inhibe la estimulación auricular y se manda un estímulo al ventrículo unos milisegundos después (respeta intervalo AV). Si antes de que transcurra ese intervalo AV el cable ventricular detecta actividad intrínseca, se inhibe la estimulación en ventrículo

Recordamos que la cuarta (R) letra indica que el marcapasos dispone de un biosensor que permite modular la frecuencia de estimulación en función de la actividad física.

Por tanto, la respuesta correcta en nuestro caso es la respuesta 4. Se trata de un dispositivo que estimula solo en aurícula. El modo de estimulación que apreciamos en esta tira de ritmo es AAI.

Probablemente este paciente tenga un dispositivo bicameral DDD y la enfermedad de base que motivó el implante de marcapasos sea una enfermedad del nodo sinusal. Está estimulando solo en aurículas. Como la conducción aurículoventricular es adecuada, el ritmo ventricular es intrínseco (propio del paciente), por lo que se inhibe la estimulación en el electrodo ventricular.

 

Autor: Campuscardio.com

Textos e imágenes tomadas del libro. Fernández-Obanza E, Blanco M. Nociones de estimulación cardíaca. 2019