ELECTROCASO 86

Nivel de Dificultad:  

Paciente Masculino de 46 años fumador y con antecedentes de hipertensión arterial hace 15 años para lo cual no toma tratamiento regularmente. Ha acudido en varias ocasiones a urgencias ambulatorias por crisis hipertensivas en los últimos años, pero se niega a tomar medicación crónica. Ahora acude refiriendo hace 3 meses disnea con los esfuerzos que ha ido aumentando progresivamente, limitándolo físicamente; pero niega ortopnea, edemas, dolor torácico o palpitaciones. En la exploración física destaca una tensión arterial de 165/95, ventilación pulmonar adecuada, sin datos de congestión y ausencia de soplos o extratonos en la auscultación cardíaca. Se realiza el siguiente electrocardiograma diga su posible diagnóstico:

¿Podría con estos datos decir en qué modo de estimulación está funcionando este marcapasos?

Si analizamos el trazado electrocardiográfico encontramos un ritmo regular. Siguiendo la regla de los 300 para determinar la frecuencia cardiaca, vemos que entre cada dos complejos QRS (intervalo RR) hay entre 4 y 5 cuadrados grandes, lo que equivale a una frecuencia cardíaca entre 60 y 75 latidos por minuto.

Figura: Calculo de la frecuencia cardíaca en trazados regulares

Si utilizamos la otra regla para el cálculo de la frecuencia cardíaca y multiplicamos el número de QRS en el trazado electrocardiográfico x 6 nos da un valor de 66 lpm.


Figura: Calculo de la frecuencia cardíaca en trazados arrítmicos.

Para determinar el origen del ritmo analizamos las ondas P, que se muestran positivas en las derivaciones de cara inferior DII, DIII, AVF y están seguidas de complejos QRS de forma regular por lo que estamos ante un ritmo sinusal. Las ondas P son de morfología y dimensiones normales, lo que descarta crecimientos auriculares. El intervalo PR menor de un cuadro grande (0,20 seg), y es regular, por lo que se descartan bloqueos de la conducción auriculoventricular. Cuando analizamos el complejo QRS, observamos que su duración < 0,12 seg (3 cuadritos), lo que descarta bloqueos de rama. Cuando analizamos la altura que alcanza el QRS, llama la atención que los voltajes están aumentados.

Sabemos que el QRS registra la actividad ventricular. Cuando el voltaje está aumentado debe hacernos pensar en una hipertrofia ventricular. Si continuamos con el análisis, podemos comprobar que también existen alteraciones de la repolarización, que se manifiestan como segmento ST descendente y ondas T negativas, asimétricas en DI, aVL, V5 y V6. El intervalo QT < ½ intervalo RR por lo que se considera normal.

Una vez detectado que estamos ante una hipertrofia ventricular, es importante definir si está afectado el ventrículo derecho o el ventrículo izquierdo. En nuestro caso se trata de una hipertrofia de ventrículo izquierdo.

 

 

En la Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) se produce un aumento del espesor miocárdico. La anchura del QRS puede ensancharse levemente pero nunca va a ser mayor de 0,12 seg. Las derivaciones que exploran el territorio de la hipertrofia mostrarán aumento del voltaje del QRS y alteración de la repolarización consistente en ST descendente y T negativas, sin que esto traduzca cardiopatía Isquémica subyacente.

Existen varios índices basados en los voltajes para definir la hipertrofia del ventrículo izquierdo, los más utilizadas son las siguientes:

  • Índice de Sokolow: se considera sugestivo de HVI cuando la suma de los voltajes de la onda R en las derivaciones V5 o V6 (la que tenga más voltaje) + la onda S en V1 o V2 sumen más de 35 mm.
  • Cuando la onda R en aVL es > 11 mm también es sugestivo de HVI.

Entre las principales causas de HVI tenemos la hipertensión arterial mal controlada (cardiopatía hipertensiva), estenosis aórtica, coartación de la aorta y la miocardiopatía hipertrófica.

Se descarta un bloqueo de rama izquierda pues esta entidad se caracteriza porque los complejos QRS son anchos (> 0.12 seg) y es característica la presencia de onda R positiva, ancha y mellada en V6 con complejo predominantemente negativo en V1.

 

 

No estamos en presencia de Bloqueo de rama derecha porque en esta entidad el QRS también mide >0,12 seg y característicamente los complejos son predominantemente positivos en V1 con morfología habitual RSR´en V1.

 

 

No es una Hipertrofia de ventrículo derecho porque en esta patología los voltajes aparecen elevados en las derivaciones que exploran el corazón desde la derecha, es decir, la onda R en V1 > 10mm y S en aVL >11mm.

 

Autor:

Equipo docente campuscardio.com

Para saber más:

Bibliografía: Blanco Vidal M, Fernández- Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.4ª edición 2020.