ELECTROCASO 93

Nivel de Dificultad:  

Se registra el siguiente trazado en un paciente portador de marcapasos. Señale qué marcapasos puede tener implantado este paciente.

¿Podría con estos datos decir en qué modo tipo de marcapasos puede tener este paciente?

En esta tira de ritmo se aprecia una espiga de estimulación antes de la onda R estimulada. No se aprecian espigas de estimulación antes de la onda P. La actividad auricular es intrínseca (propia del paciente).

Los marcapasos se utilizan para restaurar el ritmo normal del corazón. En función del trastorno que afecta al ritmo cardíaco (bloqueo auriculoventricular o enfermedad del nodo sinusal) decidimos si tenemos que estimular aurículas, ventrículos o ambas cámaras.

Los modos de estimulación definen el número de cámaras que queremos estimular y/o detectar. La nomenclatura utilizada para definir el modo de estimulación se denomina código NBG (derivado de: North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG). Es importante que nos familiaricemos con este código.

Para facilitarnos las cosas, debemos pensar que cada posición en este código se refiere a una acción, y las letras traducen la cámara donde se realiza. Veámoslo a continuación.

Las letras que ocupan las tres primeras posiciones son la clave de la estimulación cardíaca. La cuarta posición es fácil de recordar, porque define si el marcapasos dispone de biosensores para la modulación de frecuencia de estimulación para adaptarse a la actividad del paciente. Se representa con una “R” cuando dispone de este automatismo, y se dejará en blanco cuando no dispone de él.

Para centrarnos en las tres primeras posiciones, que es lo que más difícil resulta al principio, podemos pensar, como regla mnemotécnica, que el orden traduce la evolución histórica de los marcapasos hasta nuestros días.

¿Qué fue lo primero que se inventó y cuál es la función principal del marcapasos? La estimulación es la razón de ser de estos dispositivos, por eso ocupa la primera posición. La primera letra hace referencia a dónde estimula el dispositivo. “A” si solo estimula en la aurícula, “V” si lo hace solo en el ventrículo o “D” cuando la estimulación es dual, es decir, si dispone de dos electrodos con capacidad de estimular: uno en aurícula y otro en ventrículo.

¿Cuál fue el siguiente avance relevante en estimulación cardíaca? Lograr que el dispositivo detecte la actividad intrínseca del paciente, es lo que permite al marcapasos comportarse de un modo más fisiológico. La segunda letra nos señala en qué cámara detecta el marcapasos, y de nuevo las posibilidades serían las mismas que en el caso de la estimulación: “A” cuando solo detecta en la aurícula, “V” si lo hace solo en el ventrículo, o “D” cuando la detección es dual, es decir, puede detectar tanto en aurícula como en ventrículo.

¿Cómo responde el marcapasos? La tercera letra traduce cómo responde el marcapasos ante la detección de actividad intrínseca.

-Se utiliza la “I” para decir que se inhibe (por ejemplo, cuando el marcapasos detecta actividad eléctrica intrínseca en el ventrículo derecho, inhibe la estimulación en esa cámara cardíaca).

-La letra “T” significa trigger (se traduce como desencadenar, provocar, activar). Se refiere a que, cuando detecta un estímulo en una de las cámaras, estimula la otra cámara (por ejemplo, en un paciente con bloqueo AV completo, si el electrodo auricular detecta una onda P intrínseca, esta información la utiliza el marcapasos para enviar un estímulo al ventrículo y así producir una estimulación secuencial y coordinada con la actividad auricular espontánea). Esta letra no se utiliza de forma aislada.

-La otra opción es la letra “D” (dual), y significa que el marcapasos tiene la capacidad de inhibirse (I) y también la capacidad de desencadenar la respuesta en otra cámara ante un estímulo detectado (T). La letra D es aplicable solo cuando hay electrodos en la aurícula y el ventrículo. Por ejemplo, un dispositivo con un cable en aurícula derecha y otro en ventrículo derecho utilizaría la letra D. De esa forma, cuando detecta actividad eléctrica en la aurícula, se inhibe la estimulación auricular y se manda un estímulo al ventrículo unos milisegundos después (respeta intervalo AV). Si antes de que transcurra ese intervalo AV el cable ventricular detecta actividad intrínseca, se inhibe la estimulación en ventrículo

Recordamos que la cuarta (R) letra indica que el marcapasos dispone de un biosensor que permite modular la frecuencia de estimulación en función de la actividad física.

Por tanto, la respuesta correcta en nuestro caso es la respuesta 4. Está claro que el dispositivo está detectando la actividad de las aurículas espontáneas y está estimulando al ventrículo de forma sincronizada con estas.

Este paciente puede tener un dispositivo bicameral con modo DDD o un dispositivo en modo VDD. En el primer caso (DDD) como el ritmo sinusal es adecuado, el dispositivo detecta actividad en las aurículas e inhibe la estimulación en este cable, pero manda una señal para que estimule el ventrículo de forma sincronizada con la actividad auricular detectada. También podría ser un marcapasos con modo de estimulación VDD porque la actividad sinusal es adecuada, en este caso el sensor ubicado en las aurículas es capaz de detectar la actividad auricular y envía una señal al dispositivo para que estimule al ventrículo de forma sincronizada con las aurículas.

El modo AAI solo tiene un electrodo en aurícula, por lo que solo podría estimular en aurícula si no detecta actividad espontánea. El modo VVI, es cierto que puede estimular los ventrículos, sin embargo, como solo tiene un electrodo en ventrículo, no es capaz de sincronizar la estimulación ventricular con la actividad auricular espontánea.

Autor:
Campuscardio.com

Para saber más:
Fernández-Obanza E, Blanco M. Nociones de estimulación cardíaca. 2019