Electrocaso 38

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Varón de 65 años con diabetes tipo 2 insulinodependiente, hipertensión arterial a tratamiento con antagonistas del calcio dihidropiridínicos e insuficiencia renal terminal en diálisis. Pendiente de valoración para transplante renal. Relata leve disnea de esfuerzo de años de evolución sin cambios en últimas fechas. Remitido desde consultas externas de nefrología para evaluación de los hallazgos electrocardiográficos. Analíticamente destaca Creatinina 3.4 mg/dl, hemoglobina 10.8 mg/dl y sin alteraciones iónicas.

CASO-38-CAMPUSCARDIO

¿Qué alteración se identifica en el ECG?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo regular a 75 latidos por minuto (4 cuadros grandes entre cada QRS), con onda P positiva en cara inferior (II, III y aVF) lo que implica origen en el nodo sinusal. Observamos un PR muy alargado, de más de 400 ms (más de 2 cuadros grandes entre el inicio de la onda P y el QRS). Todas las ondas P se siguen de un complejo QRS, que es estrecho. No hay alteraciones en el segmento ST ni la onda T. Se trata, por tanto, de un bloqueo auriculoventricular de primer grado con un PR muy prolongado.

Cuando el estímulo eléctrico se produce a nivel del nodo sinusal con normalidad, pero su transmisión se retrasa o interrumpe en el nodo AV, y no llega a los ventrículos adecuadamente, se presenta lo que se conoce como bloqueo auriculoventricular.

En nuestro caso el intervalo PR está marcadamente prolongado. Lo normal es menos de 0.20 segundos (un cuadro grande) y aquí es más de 0.40 segundos (más de 2 cuadros grandes), pero todas las ondas P son conducidas, por lo que no se trata de un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II (opción 3) ni de un bloqueo AV completo (opción 4). El intervalo QT es normal por lo que se descarta la opción 2. Respecto a la opción 5, la onda U es una onda habitualmente positiva, de pequeño tamaño y localizada con más frecuencia  en precordiales derechas. Puede ser normal en deportistas y en la bradicardia sinusal, aunque en ocasiones, se puede asociar con hipopotasemia. También puede aparecer en el contexto de fármacos como la digoxina o las fenotiazinas. En nuestro ejemplo, se descarta que se trate de una onda U porque, aunque está cerca de la onda T precedente, no existe otra onda compatible con la onda P, y ésta si debe estar presente en un electrocardiograma normal.

Los bloqueos auriculoventriculares se pueden subclasificar en:

  • BAV de primer grado: todas las ondas P son conducidas y van seguidas de un QRS, pero con mayor retraso del habitual (PR>0.2s). La respuesta ventricular es regular.
  • BAV de segundo grado: algunas ondas P son conducidas y otras no. Se distinguen dos tipos:

-Tipo I (Mobitz I o tipo Wenckebach): alargamiento progresivo del PR en cada ciclo, hasta que una onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).

-Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante (no presenta alargamiento progresivo), bloqueándose súbitamente una o más ondas P.

  • BAV de tercer grado: ninguna onda P es conducida. Los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape a una frecuencia regular pero diferente y no relacionada con la actividad auricular (disociación auriculoventricular).

BLOQUEOS-CAMPUSCARDIO

BLOQUEO-AV-DE-PRIMER-GRADO-CAMPUSCARDIO

Autores:

Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Enero. 2020

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª Edición 2019.