Electrocaso 39

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Usted trabaja como médico en un centro de salud del medio rural.  En la mesa de su consulta encuentra un electrocardiograma al que se han olvidadado de poner el adhesivo de identificación del paciente. En la sala hay 4 individuos que han venido a hacer un control rutinario de salud; uno de 64 años, uno de 38 años, uno de 16 años y uno de 3 años.

ELECTROCARDIOGRAMA-CASO-39

¿Podría decir a quién pertenece el trazado electrocardiográfico sin identificar?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo sinusal a 80lpm, con onda P positiva en derivaciones I, II y aVF y negativa en aVR. La derivación III explora al corazón desde abajo a la derecha, y aunque la onda P de origen sinusal suele ser positiva en III, en ocasiones (como es el caso), la onda P en esta derivación puede ser bifásica (positiva-negativa) o incluso negativa sin que suponga una desviación de la normalidad.

Imagen1-(1)

El intervalo PR es normal, el complejo QRS es estrecho y el segmento ST es isoeléctrico.

 

En este trazado llama la atención las ondas R muy prominentes en las derivaciones  precordiales derechas (V1, V2 y V3) y las ondas T negativas en estas mismas derivaciones.

En un individuo adulto sano, donde la masa del ventrículo izquierdo supera a la masa del ventrículo derecho, las derivaciones precordiales que exploran el lado derecho deben ser predominantemente negativas mientras que deben ser positivas cuando exploramos el corazón desde la izquierda. Las ondas T en un individuo adulto pueden ser negativas en V1, pero no deberían ser negativas en V2 ni en V3.

Imagen2

Nos encontramos ante un ECG normal en edad pediátrica.

Durante la vida fetal la oxigenación es proporcionada por la placenta. Los alveolos están llenos de líquido amniótico y no puede realizarse el intercambio de 02 y C02 a través de la membrana alveolo-capilar. Esto produce un aumento de resistencias pulmonares que aumentan el trabajo del ventrículo derecho fetal. Esta sobrecarga fisiológica del ventrículo derecho justifica las ondas R prominentes en derivaciones precordiales que exploran el corazón desde la derecha y alteraciones de la repolarización en esas mismas derivaciones.

A modo de resumen, los cambios en el ECG debido a la edad se pueden resumir en:

•    Disminución de la frecuencia cardíaca desde el recién nacido (90-160lpm) hasta el adolescente (60-100lpm).

•    El eje del QRS cambia de dirección derecha y anterior en el recién nacido (70-180º) a izquierda y posterior en el adolescente (5-110º).

•    La amplitud de la onda R disminuye en precordiales derechas y aumenta en precordiales izquierdas, al contrario que la amplitud de la onda S.

•    Se alarga el intervalo PR, pasando de 80-150ms en recién nacido a 100-200ms en el adolescente.

•    Se alarga la duración del QRS, pasando de 40-70ms en el recién nacido a 60-90ms en el adolescente.

•    Las ondas T en derivaciones precordiales presentan variaciones en función de la edad. La presencia de una onda T negativa de V1 a V3 es un hallazgo normal entre la primera semana de vida y los 8 años (patrón juvenil), pudiendo incluso persistir en la adolescencia. La onda T se va positivizando normalmente desde V3 a V1.

•    Ondas Q profundas en derivaciones izquierdas hasta los 3-5 años de edad.

 

Bibliografía

Sanches M, Coelho A, Oliveira E, Lopes A. Electrocardiograma en edad pediátrica. Medicina de Familia. SEMERGEN. 2013. Elsevier. Disponible en:

https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-pdf-S1138359314000550

Ardura J. Realización e interpretación del electrocardiograma pediátrico. An Pediatr Contin. 2004;2:113—8.

Autores:

Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Enero 2020

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 2018