Electrocaso 40

Mujer de 67 años con antecendentes personales de hipotiroidismo

Nivel de Dificultad:  

Mujer de 67 años con antecendentes personales de hipotiroidismo, HTA y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) asintomático desde su descubrimiento hace varios años. Ahora consulta por episodio sincopal con posterior caída al suelo mientras se dirigía a la panadería. A su llegada a urgencias está consciente, orientada y colaboradora y totalmente asintomática, salvo un pequeño hematoma en cuero cabelludo en región occipital, resultado de la caída, sin afectación neurológica aparente.

Presenta el siguiente EKG:
ekg

Se mantiene monitorizada en observación de urgencias con el siguiente trazado en la telemetría:

¿Además del BRIHH ya conocido, cuál es el diagnóstico?

Se trata de un ritmo regular a unos 37 l pm. Se observan ondas P de tamaño normal, positivas en II, III y aVF y negativas en aVR, las cuales no preceden siempre a un QRS, aunque su ritmo es regular a unos 75 lpm y por tanto, de origen en nodo sinusal. El PR es constante pero las ondas P conducen el estímulo a los ventrículos de forma alternativa (una transmite con normalidad, otra no transmite). El QRS es ancho, característico del bloqueo de rama izquierda del Haz de His ya conocido previamente en esta paciente. La repolarización está alterada debido al bloqueo de rama izda (onda T negativa en v6 y aVL). El intervalo QT es normal.

Cuando el estímulo eléctrico se produce a nivel del nodo sinusal con normalidad, pero su transmisión se interrumpe en el nodo AV y no llega a los ventrículos adecuadamente, se presenta lo que se conoce como bloqueo auriculoventricular.

En este caso clínico encontramos la peculiaridad de un bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II con conducción 2:1, es decir, solo conduce normalmente a través del nodo AV uno de cada dos estímulos que llegan al mismo

Los BAV se clasifican en:

  • BAV de primer grado: todas las ondas P son conducidas y van seguidas de un QRS, pero con mayor retraso del habitual (PR > 0.20 s). La respuesta ventricular es regular.
  • BAV de segundo grado: algunas ondas P son conducidas y otras no. Se distinguen dos tipos:
    • Tipo I (Mobitz I o tipo Wenckebach): alargamiento progresivo del PR en cada ciclo, hasta que una onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).
    • Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante (no presenta alargamiento progresivo), bloqueándose súbitamente una o más ondas P.
  • BAV de tercer grado: ninguna onda P es conducida. Los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape a una frecuencia regular, pero diferente y no relacionada con la actividad auricular (disociación aurículoventricular).

Los pacientes con BAV avanzado (BAV 2º grado Mobitz II o BAV 3º grado) son candidatos al implante de un marcapasos.

Autor: Santiago López López. Enfermero de Urgencias. CHU Ferrol.