Paciente remitido desde consulta preanestésica por bradicardia

De manera arbitraria, las bradiarritmias se definen por la presencia de una frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto (lpm). Pueden clasificarse en función del nivel de la alteración dentro de la jerarquía del sistema de conducción cardiaco normal. Las dos categorías principales son la disfunción del nódulo sinusal (DNS) y los trastornos o bloqueos de la conducción auriculoventricular (AV).

En nuestro caso estamos ante una Bradicardia de origen sinusal a 42 lpm. Cada complejo QRS viene precedido de una onda P y todas las ondas P son conducidas a los ventrículos. En la mayoría de los casos, la bradicardia sinusal es más una reacción fisiológica que un estado patológico. La bradicardia sinusal es frecuente, a menudo transitoria, y se debe predominantemente a un aumento del tono vagal. Se observa en deportistas entrenados y en adultos jóvenes sanos en reposo y por la noche (la frecuencia cardiaca puede reducirse de forma fisiológica a menos de 30 lpm durante la noche). En ocasiones, la bradicardia sinusal puede ser una manifestación de la llamada enfermedad del nodo sinusal (ENS), también llamada síndrome del nodo sinusal enfermo. Debemos pensar en esta situación sobre todo si se documentan frecuencias cardíacas diurnas menores de 40 lpm.

Como vemos en la imagen la enfermedad del nodo sinusal (ENS) también puede presentarse como pausas sinusales esporádicas y el llamado síndrome bradi-taquicardia, caracterizado por episodios de taquiarritmias supraventriculares rápidas que alternan con bradicardias o pausas. Se debe a una alteración del automatismo del nodo sinusal.

La ENS puede ser consecuencia de diversos trastornos que causan una depresión del automatismo del nódulo sinusal o de la conducción eléctrica entre el nodo sinusal y en el tejido perinodular (bloqueo sinoauricular). Estos trastornos pueden ser intrínsecos (enfermedades que alteran de manera directa el nódulo sinusal o la estructura sinoauricular) o extrínsecos (la mayoría de las veces por fármacos con efecto cronotropo negativos o enfermedades sistémicas como la apnea del sueño).

El reto diagnóstico ante un paciente con bradicardia sinusal es definir si realmente estamos ante una condición patológica. Como se muestra en la imagen superior, la bradicardia sinusal en la enfermedad del nodo sinusal esPERSISTENTE. El paciente con ENS suele estar asintomático en reposo, pero cuando presenta disnea o limitación cuando hace ejercicio porque el corazón es incapaz de taquicardizarse para adaptarse a la mayor demanda metabólica asociada al esfuerzo.

Para evaluar la taquicardización con el ejercicio (denominada cronotropismo) nosotros invitamos al paciente a realizar ejercicio isométrico en la consulta. Mientras permanecía acostado en la camilla le indicamos que mantuviera las piernas elevadas (podría habérsele invitado a realizar cuclillas o flexiones en el consultorio). El electrocardiograma mostró adecuada respuesta de la frecuencia cardíaca, por lo que pudimos descartar enfermedad del nodo sinusal.

El paciente responde con taquicardización adecuada ante ejercicio isométrico.

Diagnóstico y tratamiento de la disfunción del nodo sinusal
Para establecer el diagnóstico de la disfunción sinusal, es crucial encontrar una relación causal entre los síntomas de los pacientes y las mencionadas anomalías del electrocardiograma (ECG). Aparte de una evaluación detallada de los antecedentes médicos, generalmente basta con un ECG de superficie de 12 derivaciones y ejercicio isométrico. Si el diagnóstico todavía no está claro, podemos realizar un registro de ECG Holter (ECG de larga duración) y una prueba de esfuerzo.

Si el ECG de superficie y el registro Holter repetido no logran documentar la causa de los síntomas de un paciente, debe considerarse la conveniencia de utilizar un dispositivo de registro de eventos externo o de un monitor cardiaco implantable de bucle continuo. En los pacientes con síntomas que se producen más de una vez al mes, a menudo basta con un dispositivo de registro de eventos externo, que pueden llevar de manera continua durante un máximo de 30 días. Puede usarse un monitor cardiaco implantable de bucle continuo en los pacientes con síntomas poco frecuentes y transitorios, en los que ninguno de los registros electrocardiográficos citados permitiría obtener una información diagnóstica.

En nuestro caso ha sido suficiente la historia clínica y un ECG de 12 derivaciones para establecer el diagnóstico, sin llega a la necesidad del registro mediante Holter, prueba de esfuerzo o la implantación de un monitor cardíaco.

El tratamiento debe limitarse a los pacientes en los que se ha encontrado una clara correlación entre síntomas y ritmo. Es importante descartar causas tratables o reversibles (fármacos, trastornos hidroelectrolíticos etc.) Los pacientes con una disfunción del nodo sinusal asintomática no requieren tratamiento específico. El tratamiento farmacológico no es eficaz en esta entidad. Cuando se han descartado causas reversibles debe utilizarse un marcapasos para aliviar los síntomas.

Las pausas sinusales son otras de las manifestaciones de la enfermedad del nodo sinusal.

En la imagen de arriba vemos un registro de un paciente con síndrome bradi-taquicardia, caracterizado por rachas de taquiarritmias supraventriculares que alternan con pausas o con bradicardias sintomáticas. En este caso, la taquiarritmia antes de la pausa, es una taquicardia sinusal; Aunque en este síndrome también se incluyen otras taquiarritmias supraventriculares como la fibrilación auricular o el flúter auricular.

Autor:
Dra. Carmen Gómez Ramilo. Medica interna residente de primer año. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Saúde de Teis – Matamá. Área Sanitaria de Vigo.