ELECTROCASO 91

Nivel de Dificultad:  

Paciente de 64 años sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular. Recibe desde hace 8 años tratamiento con timolol oftálmico como tratamiento del glaucoma (2 gotas cada 12 horas en ambos ojos).  Acude a consulta porque desde aproximadamente 1 mes, presenta decaimiento marcado, pérdida del apetito, falta de aire a los esfuerzos intensos; hace casi 1 semana, presentó pérdida de conocimiento mientras cocinaba en casa, de unos 3 minutos de duración (según su mujer). Durante su examen realizamos el siguiente electrocardiograma:

 

Cuando analizamos el trazado de forma sistemática nos llama la atención la presencia de un ritmo regular, lento.  Calculamos la frecuencia cardiaca según la regla de los 300, donde vemos que entre R y R hay 7 cuadrados grandes, 43 lpm.

 

Ante un ritmo lento, debemos tener en cuenta que puede producirse por una de las siguientes alteraciones.

  • El nodo sinusal (que constituye el marcapasos natural) funciona de forma anómala. Se denomina enfermedad del nodo sinusal. En este caso la frecuencia de las ondas P es reducida. Todos los QRS vienen precedidos de una onda P que se genera a una frecuencia inferior a lo normal.
  • Cuando el estímulo eléctrico se produce a nivel del nodo sinusal con normalidad, pero su transmisión se interrumpe en el nodo AV y no llega a los ventrículos adecuadamente, se presenta lo que se conoce como bloqueo aurículoventricular.


Los BAV se clasifican en:

  • BAV de primer grado: todas las ondas P son conducidas y van seguidas de un QRS, pero con mayor retraso del habitual (PR>0.2seg). La respuesta ventricular es regular.
  • BAV de segundo grado: algunas ondas P son conducidas y otras no. Se distinguen dos tipos:
    • Tipo I (Mobitz I o tipo Wenckebach): alargamiento progresivo del PR en cada ciclo, hasta que una onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).
    • Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante (no presenta alargamiento progresivo), bloqueándose súbitamente una o más ondas P.
  • BAV de tercer grado: ninguna onda P es conducida. Los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape a una frecuencia regular pero diferente y no relacionada con la actividad auricular (este fenómeno se denomina disociación aurículoventricular).


En nuestro trazado observamos ondas P que no se conducen y se siguen de complejos QRS, por tanto podemos definir que el impulso se origina en el nodo sinusal de forma normal, pero su transmisión se interrumpe en el nodo AV y no llega a los ventrículos adecuadamente, a esto se le conoce como bloqueo auriculoventricular.Además, si nos fijamos bien, comprobamos que existe ninguna onda P se conduce a los ventrículos. La actividad auricular y la actividad ventricular no tienen relación entre sí. Se dice que hay disociación aurículoventricular. Se trata de un bloqueo aurículoventricular completo.

En el bloqueo AV completo la actividad auricular se genera en el nodo sinusal. Como ningún estímulo es capaz de atravesar el nodo AV el ritmo ventricular debe generarse en un centro con automatismo accesorio.

La frecuencia de escape de los QRS en el bloqueo AV completo nos permite identificar en qué estructura se origina el escape ventricular, lo cual es importante para el manejo de esta condición patológica.Respecto a las otras posibilidades diagnósticas, como ya hemos mencionado, descartamos una bradicardia sinusal pues en ésta las ondas P conducen los QRS de forma regular, pero a un ritmo lento por existir un fallo en la generación de impulso a nivel del nodo sinusal. No estamos en presencia de un Bloqueo AV 2º grado Mobitz 2 pues en éste el intervalo PR se va alargando hasta que una onda P no conduce. Tampoco es un bloqueo AV de 1er grado ya que en esta entidad todas las P conducen pero el intervalo PR es constante y está alargado ( >0.20 segundos). Se descarta bloqueo de rama porque en este caso la actividad sinusal es normal y la conducción aurículoventricular está conservada.

Autor:
Campuscardio.com

Para saber más:
Bibliografía: Blanco Vidal M, Fernández- Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.4ª edición 2020.