ELECTROCASO 50

Presentamos el caso de un paciente con frecuencia cardíaca lenta

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

El médico residente le enseña el electrocardiograma de un varón de 69 años con mareos ocasionales y disnea de esfuerzos.

caso 50

¿Dónde se origina este ritmo?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo regular a, aproximadamente, 46 latidos por minuto (ver cálculo de la frecuencia cardíaca). Se trata de un ritmo lento (bradiarritmia).

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Como vemos en la imagen, aunque existe una sistemática para el análisis de los electrocardiogramas, en el caso de las arritmias (tanto bradi como taquiarritmias) basta con analizar 4 elementos de esta lista.

Ante una bradiarritmia, lo primero es definir si el problema tiene relación con la generación del estímulo en el nodo sinusal (enfermedad del nodo sinusal o síndrome del nodo enfermo) o con la transmisión del estímulo hasta los ventrículos (bloqueos auriculoventriculares).

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Cuando analizamos el trazado, comprobamos que no se aprecian ondas P que preceden al QRS, por lo que se descarta que la bradiarritmia sea de origen sinusal. También descartamos una fibrilación auricular porque el intervalo entre QRS sucesivos es regular.

Si el nodo sinusal no está “gobernando” el ritmo cardíaco, el siguiente centro con automatismo es el nodo auriculoventricular.

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En efecto, se trata de un ritmo originado en el nodo auriculoventricular bajo. Es un ritmo “de escape” a 48 lpm en un paciente donde la actividad del nodo sinusal no está  presente (enfermedad del nodo sinusal).

El complejo QRS es estrecho, sin voltajes elevados y de morfología normal, pero llama la atención que después del QRS y antes de la onda T, se identifica una deflexión que corresponde con una onda negativa en cara inferior y positiva en precordiales.

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Esta onda, en realidad,  es la onda de activación auricular, compatible con una P generada a nivel de la parte baja del nodo aurículoventricular,  y muestra la despolarización auricular desde “abajo hacia arriba”.

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En condiciones normales, la despolarización auricular se desplaza desde el nodo sinusal hacia el nodo aurículoventricular, por lo que genera una onda positiva cuando la analizamos desde las derivaciones de cara inferior. Cuando la activación auricular se inicia en el nodo auriculoventricular el vector se desplaza en sentido contrario por lo que la onda auricular es de polaridad contraria (negativa en las derivaciones que exploran la cara inferior y positiva en aVR)

La localización de la onda P detrás del QRS nos indica que los ventrículos se activan antes que las aurículas porque probablemente el estímulo se origina en la parte baja del nodo auriculoventricular.

Continuando con este razonamiento, y como se ve en la próxima imagen, entenderemos que la onda P, en los ritmos originados en el nodo auriculoventricular (aplicable a los extrasístoles originados en el nodo auriculoventricular) puede  tener características distintas.

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Autores:
Campuscardio.com

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª edición 2019.