ELECTROCASO 51

Paciente de 84 años acude a nuestra consulta por fatiga e hinchazón en las piernas

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Varón de 84 años, sin alergias medicamentosas y con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, de larga evolución, con retinopatía bilateral y disminución de la agudeza visual. Recibe tratamiento con insulina, asociada a hipoglucemiantes orales. El paciente, cognitivamente íntegro, acude a consulta por fatiga fácil e hinchazón de miembros inferiores en las últimas semanas. Se encuentra en clase funcional NYHA III y en la exploración física destaca frecuencia cardíaca lenta. Tensión arterial 138/72 mmHg. Soplo sistólico II/VI con segundo tono conservado, crepitantes en bases pulmonares y edemas en miembros inferiores hasta los tobillos.

Se realiza el electrocardiograma que se muestra a continuación:

CASO-51

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra una frecuencia cardíaca muy lenta. Si sumamos el numero de QRS y lo multiplicamos por 6 resulta una frecuencia aproximada de 30 latidos por minuto.

Cuando nos enfrentamos a un ritmo cardíaco lento, aplicable también a las pausas, es importante evaluar la causa de las mismas.

fallo en la generacion impulso

Recordando la anatomía del tejido específico de conducción, podemos deducir que ante una bradiarritmia o una pausa se dan dos únicas posibilidades:

– Existe un problema en la generación del impulso

– El impulso no se conduce a los ventrículos. En este caso, hablamos de bloqueos auriculoventriculares.

En nuestro caso, el impulso no se genera en el nodo sinusal, porque se trata de un flúter o aleteo auricular. En efecto, la actividad auricular de origen sinusal se ve sustituida por una actividad auricular continua producida por un circuito de reentrada auricular. En el electrocardiograma esto se traduce en ausencia de línea isoeléctrica (sirve para diferenciarlo de las taquicardias auriculares, en las que hay línea isoeléctrica entre las ondas P)  que se sustituye por una onda contínua con morfología en dientes de sierra (ondas F). Habitualmente, la reentrada es en la aurícula derecha, en sentido de giro antihorario. Es lo que se denomina flúter auricular común, y en este caso,  las ondas F son negativas en cara inferior (II, III y aVF).

La frecuencia de la reentrada en el flúter es de 300 por minuto, como puede comprobarse al fijarnos en que la distancia entre cada onda F es de un cuadro grande.

La respuesta ventricular en el flúter suele ser una fracción de 300, y está determinada por la capacidad del nodo auriculoventricular para filtrar los estímulos auriculares. Si conduce uno de cada 2 impulsos auriculares la frecuencia ventricular es  de 150 latidos. Si se conduce uno de cada 3, serían 100 latidos por minuto, y así sucesivamente.

Si el bloqueo en el nodo es variable, se aprecia ritmo irregular, pero la actividad no es caótica como en el caso de la fibrilación auricular.

En nuestro caso, la respuesta ventricular está muy lenta y el aspecto que debemos diferenciar es si se trata de un flúter con conducción lenta o se trata de un flúter asociado a un bloqueo auriculoventricular completo.

En el flúter auricular la respuesta ventricular depende del número de complejos auriculares que es capaz de filtrar el nodo auriculoventricular, por tanto existe una relación entre las ondas F y los QRS:

conducción-1-de-cada-4

En este caso, si nos fijamos en detalle, existe una disociación entre las ondas F conducidas y los QRS. El intervalo entre cada onda F y el QRS siguiente es variable entre un complejo y otro, lo que apunta a disociación entre la actividad de las aurículas y los ventrículos compatible con un bloqueo auriculoventricular completo.

IMAGEN-FLUTTER-CASO-CAMPUSCARDIO

El complejo QRS se origina en un centro con automatismo accesorio, es decir, es un ritmo de escape.

nivel de bloqueo

IMAGEN-RESPUESTA-FLUTTER-CON-BLOUEO-AV-COMPLETO

Imagen: Flúter auricular asociado a bloqueo aurículoventricular completo.

Autor:

campuscardio.com

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª Edición 2019.