ELECTROCASO 108

¿Qué prefieres?

INFORMACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nivel de Dificultad:  

Te ha tocado hacer guardia el viernes por la noche en el PAC de Mondoñedo (a 57 Km del centro hospitalario más cercano). Se presentan casi simultáneamente dos pacientes que refieren únicamente astenia. A continuación, presentamos el registro electrocardiográficos de ambos pacientes, asintomáticos en ese momento (paciente A y paciente B).

Los dos pacientes van a ser trasladados hasta el hospital. Tu compañero te permite elegir qué paciente prefieres trasladar. ¿Qué paciente tiene mayor riesgo vital?

 

RESPUESTAS CASO CLÍNICO

 ¿Qué paciente tiene mayor riesgo vital?

Explicación.

En el registro A podemos apreciar una pausa sinusal de más de 3 segundos. El registro B corresponde a un bloqueo aurículoventricular completo. Ambos procesos justifican traslado hospitalario para implante de marcapasos definitivo.

Pero ¿qué paciente tiene más riesgo?

Antes de responder debemos recordar que, ante un paciente con un ritmo lento, la pregunta estratégica es evaluar si la bradicardia se debe a un bloqueo AV o si se trata de un trastorno en la generación del impulso sinusal.

Esta clasificación es importante, no solo para afinar el diagnóstico sino también por las implicaciones pronósticas. Veamos lo que señalan al respecto las últimas guías clínicas sobre estimulación cardíaca, publicadas en 2021 y todavía vigentes.

Hasta este punto, tenemos claro que ambas situaciones son graves y justifican el traslado medicalizado hasta el centro hospitalario, y requieren implante de marcapasos salvo que se identifiquen precipitantes corregibles (alteraciones hidroelectrolíticas, fármacos cronotropos negativos, apnea del sueño…(ver tabla 1 al final de esta revisión) . Sin embargo, el paciente B per se tiene un mayor riesgo vital.

EVOLUCIÓN:

El traslado fue exitoso y los dos pacientes ingresaron monitorizados en la unidad coronaria durante el fin de semana pendientes de implante de marcapasos.

  • El paciente A presentó una nueva pausa de 3 segundos asintomática que no requirió medidas adicionales.

  • En la unidad coronaria el paciente B presento el siguiente registro que presentamos a continuación:

En la telemetría del paciente B se objetiva mayor grado de bloqueo AV y prolongación consecuente del intervalo QT dependiente de la bradiarritmia. A posteriori presenta un extrasístole ventricular que cae sobre la T del latido previo (“R sobre T”), provocando una taquicardia ventricular polimórfica.

Por suerte, la taquicardia polimórfica resultó autolimitada y dio tiempo a implantar un marcapasos transyugular urgente.

Los pacientes con bloqueos AV no solo pueden fallecer por asistolia. Las bradicardias extremas favorecen la prolongación del intervalo QT y los pospotenciales precoces, que pueden generan taquicardias ventriculares polimorfas y ­ fibrilación ventricular denominadas «taquicardia inducidas por bradicardia».

Si bien esta no es una complicación habitual en los pacientes con Bloqueo AV completo, es un buen ejemplo para demostrar la diferente gravedad de ambas condiciones clínicas.

En los dos casos se implantó un marcapasos definitivo sin nuevas incidencias.

Para finalizar, recordamos que la estimulación cardíaca solo ha demostrado aumento de supervivencia en bloqueos de segundo grado tipo Mobitz II y de tercer grado. El bloqueo de primer grado no tiene transcendencia. El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I en la inmensa mayoría de las ocasiones es funcional y no tiene transcendencia, sin embargo, si se presenta en pacientes de edad avanzada y/o con trastornos asociados de la conducción intraventricular (bloqueos de rama) debe manejarse con cautela y seguimiento estrecho. En la enfermedad del nodo sinusal solo mejora síntomas en los pacientes en quienes, de forma clara, se pueden atribuir al bloqueo de conducción.

También es importante tener presente que en los pacientes con bradiarritmias, antes de tomar cualquier decisión terapéutica, deben descartarse precipitantes corregibles. Veámoslo en la siguiente tabla. Tabla 1.

Autores

Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Jeanefer Paola Moreno Molina. MIR II Medicina familiar y comunitaria. C.H.U. Vigo

campuscardio.com

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