ELECTROCASO 35
Información del caso clínico
Nivel de Dificultad:
Varón de 15 años sin antecedentes patológicos ni hábitos tóxicos. Acude urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, febrícula y vómitos. Con la sospecha diagnóstica de apendicitis aguda, se realiza el siguiente electrocardiograma como parte del estudio preoperatorio:
¿Qué te sugiere el siguiente trazado?
Señala la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.
El trazado muestra un ritmo regular a aproximadamente 70-75 lpm. Se aprecia que cada QRS viene precedido de una onda P negativa en las derivaciones que exploran la cara inferior (II, III, aVF), lo que implica que el origen de la actividad auricular no es el nodo sinusal. El QRS es estrecho y no se observan alteraciones en la repolarización. El intervalo QT es normal.
Por tanto, podemos decir que estamos ante un ritmo originado no originado en el nodo sinusal. Por la morfología de la onda P en derivaciones que “observan” el corazón desde la cara inferior, probablemente el origen esté a nivel del nodo AV o a nivel auricular bajo.
Esta arritmia se suele producir en pacientes jóvenes con aumento del tono vagal. Existe un automatismo aumentado del nodo auriculoventricular y este genera estímulos a mayor frecuencia que el nodo sinusal, pasando el nodo AV a marcar el ritmo cardíaco.
En condiciones fisiológicas el impulso debe bajar desde el nodo sinusal hacia al nodo AV, como muestra el sombreado azul y la flecha blanca en la imagen de abajo. Cuando el ritmo es auricular bajo o nodal, el impulso se desplaza desde abajo hacia arriba, como muestra la flecha roja en la imagen siguiente. Este fenómeno se traduce en la presencia de ondas P negativas en cara inferior (derivaciones II, III y aVF).
El intervalo PR, está acortado porque el origen del impulso es próximo al nodo AV. El complejo QRS es estrecho porque la despolarización ventricular se transmite por las vías normales de conducción.
Compárese con la imagen inferior donde se aprecian ondas P positivas en cara inferior (derivación II) sugestivas de ritmo ritmo sinusal.
Para descartar otras opciones propuestas en el planteamiento:
- Se habla de preexcitación cuando, en presencia de un ritmo sinusal, el intervalo PR está acortado porque el estímulo entra en los ventrículos por una vía accesoria sin el efecto “freno” del nodo auriculoventricular. En este caso, el intervalo PR es corto porque el estímulo se genera en el propio nodo auriculoventricular (NAV) o cerca del mismo.
- El ritmo sinusal se descarta porque, en nuestro caso, la onda P no es positiva en las derivaciones que exploran la cara inferior.
- El electrocardiograma es regular por lo que se descarta arritmia sinusal.
- Tampoco se trata de una fibrilación auricular, ya que presenta actividad auricular identificable y actividad ventricular regular.
Autores:
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Oct. 2019
Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica.
Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3a Edición 2019.
Para saber más:
Casos aleatorios
