Mujer de 74 años que acude a urgencias tras caída casual en la vía pública

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a, aproximadamente, 95 latidos por minuto (casi 3 cuadros grandes entre cada QRS). El intervalo PR es regular y constante, no está alargado, lo cual descarta los trastornos de la conducción auriculoventricular. Los complejos QRS presentan voltajes normales, pero su anchura es >0.12 segundos (>3 cuadritos). El patrón de QRS es anormalmente ancho, con ondas R positivas y morfología rSR’ en V1, V2 y V3. Intervalo ST es descendente y la onda T es negativa en las derivaciones derechas. El intervalo QT es normal. Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal, pero con alteración en la duración del QRS, lo que orienta a un bloqueo de rama. La localización de las alteraciones electrocardiográficas orientan a un bloqueo de rama derecha.

Los bloqueos de rama pueden afectar tanto a la rama derecha como a la rama izquierda. Independientemente de la rama afectada, existen unas anomalías comunes caracterizadas por alteraciones en la anchura del QRS y en alteraciones de la repolarización.

El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico conduce por fuera de las vías específicas. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar “célula a célula”, lo que es más lento y produce un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el ensanchamiento del QRS).

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso de la rama izquierda; V1, V2, V3 en la rama derecha). Cuando la despolarización se hace por vías anómalas (QRS ancho), es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y la onda T).

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 segundos), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que, si es negativo, se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

Puede haber otras morfologías de BRDHH como son la onda R única en V1, rR’, rsR’ o qr, pero siempre resultan en una deflexión positiva en V1.

Autores:

Afonso Xosé Couso García. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Rubén Niñez Lorigados. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Anxo Fernández Pérez. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ourense.

Sept 2019

Para saber más:

 Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020