ELECTROCASO 30

Mujer de 74 años que acude a urgencias tras caída casual en la vía pública

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Mujer de 74 años de edad que acude a Urgencias tras caída casual en vía pública diagnosticándose de fractura de cadera.

Como parte del preoperatorio se realiza el siguiente electrocardiograma:

caso 30

¿Qué se observa en el ECG?

Señale la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a aproximadamente 95 latidos por minuto. Intervalo PR regular y constante, no alargado. Los complejos QRS presentan voltajes normales pero su anchura es >0.12 segundos (>3 cuadritos). El patrón de QRS es anormalmente ancho, con ondas R positivas y morfología rSR’ en V1, V2 y V3. Intervalo ST descendente y T negativa en las derivaciones derechas. QT normal. Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal pero con alteración en la duración del QRS lo que orienta a un bloqueo de rama. La localización de las alteraciones electrocardiográficas orientan a un bloqueo de rama derecha.

El bloqueo de rama puede ser derecho o izquierdo. Independientemente de la rama afectada, existen unas anomalías comunes caracterizadas por alteraciones en la anchura del QRS y en la repolarización.

El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico se produce por fuera de las vías específicas. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar “célula a célula”, lo que es más lento y produce un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el alargamiento del QRS).

BRDHH

BLOQUEO-DE-RAMA-DCHA

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL la rama izquierda; V1, V2, V3 la rama derecha). Cuando la despolarización se hace por vías anómalas (QRS ancho) es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y la onda T).

electro

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 segundos), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que si es negativo se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

RESPUESTA

Puede haber otras morfologías de BRDHH como son la onda R única en V1, rR’, rsR’ o qr, pero siempre resultan en una deflexión positiva en V1.

Autores:

Afonso Xosé Couso García. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Rubén Niñez Lorigados. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Anxo Fernández Pérez. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ourense.

Sept 2019

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 3ª edición 2019