ELECTROCASO 7
Información del caso clínico
Nivel de Dificultad:
Varón de 56 años de edad, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II con mal control y nefropatía diabética, que acude al servicio de Urgencias por dolor precordial que describe como opresivo que irradia a mandíbula, de inicio en reposo y de 1 hora de duración. A su llegada se realiza el siguiente ECG:
¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?
Síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara inferior y lateral baja.
El trazado muestra un ritmo sinusal a 100lpm, con una onda P e intervalo PR de características normales, QRS estrecho sin ondas Q patológicas y elevación de segmento ST en cara inferior (derivaciones II, III y aVF) y lateral baja (V6). Se observa también infradesnivel (en espejo) del ST en V1-V3 y aVL. La onda T y el intervalo QT son normales. Este patrón concuerda con un Síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara inferior y lateral baja.
Se denomina cardiopatía isquémica al fenómeno que se produce cuando no es suficiente el aporte sanguíneo al miocardio a través de las arterias coronarias. Este déficit puede variar desde formas crónicas (angina inestable) a episodios agudos (Síndrome coronario agudo). Este déficit de irrigación miocárdica se traduce en una serie de alteraciones electrocardiográficas, fundamentalmente, a nivel del segmento ST y la onda T.
En el ECG, podemos encontrar la manifestación de tres grados de afectación según el nivel de obstrucción de las arterias coronarias y el tiempo de evolución. Si nos encontramos ante una obstrucción parcial se produciría isquemia miocárdica, siendo reversible y objetivándose en el ECG una inversión de la onda T. Si el evento isquémico es más severo, pero todavía potencialmente reversible, se produciría la imagen de lesión (desnivel positivo o negativo del segmento ST). Finalmente, si este evento es más prolongado y severo como para dañar de forma irreversible el tejido, se manifestaría como onda de necrosis (onda Q).
Los patrones de lesión son diferentes según se afecte parte o todo el espesor de la pared del miocardio. Si la lesión es transmural se denomina subepicárdica y se caracteriza por una elevación del ST (como en el ECG de nuestro caso clínico). Si la lesión no abarca toda la pared hablamos de lesión subendocárdica y se caracteriza por un descenso del ST, siendo menos grave que el anterior.
Coincidiendo con la imagen de lesión subepicárdica (elevación de ST), suelen aparecer depresiones del ST en otras derivaciones no relacionadas con la zona infartada. Estas alteraciones se denominan “en espejo” o “recíprocas”, que no implican alteración patológica en dicha región. En nuestro caso, lo podemos ver en las derivaciones V1 a V3 y aVL.
Ante un patrón electrocardiográfico con elevación del segmento ST, es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras dos entidades:
Pericarditis aguda:
En la pericarditis, la desviación del segmento ST con frecuencia es ligera, por lo que el diagnóstico de pericarditis aguda se basa, habitualmente, en los hallazgos clínicos apoyados por el EKG.
Además, habitualmente, las alteraciones debidas a isquemia miocárdica aparecen en las derivaciones que exploran un territorio arterial definido (cara anterior, inferior, lateral…), a diferencia de las alteraciones debidas a cambios iónicos, metabólicos o inflamatorios, que suelen ser difusos sin reproducir un único territorio arterial.
Patrón de repolarización precoz:
La repolarización precoz es una de las causas de elevación benigna del segmento ST. Además de encontrarse elevado más de 1 mm, dicho segmento es cóncavo hacia arriba; suele acompañarse de ondas T positivas amplias y simétricas (no presentes en este caso); y, con frecuencia, también se aprecian melladuras en la porción terminal del QRS al estar elevado el punto J (véase derivaciones V3 – V5). Este patrón electrocardiográfico es más frecuente en varones jóvenes.
La principal utilidad de reconocer esta variante normal es impedir ingresos innecesarios por confundirse con cardiopatía isquémica aguda o con pericarditis. Se estima que hasta el 50% de las personas atendidas en los servicios de urgencias con dolor precordial y elevación benigna del segmento ST tienen repolarización precoz.
Autores
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Sept 2019
Para saber más:
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