ELECTROCASO 102

Nivel de Dificultad:  

Se trata de una paciente de 76 años con antecedents de diabetes tipo II desde hace 20 años, a tratamiento con metformina + dapaglifozina (ISGLT2), sin hábitos tóxicos ni enfermedad cardiovascular conocida. Acude a consulta con su Médico de Familia por astenia marcada y fatigabilidad fácil en los dos últimos días.

En interrogatorio dirigido, señala que hace 3 días despertó de madrugada por episodio de sudoración profusa, disnea y malestar abdominal. La paciente interpretó este episodio como crisis de angustia debido a estar atravesando problemas familiares.

La exploración física al llegar a la consulta descarta soplos cardíacos o datos de congestión pulmonar. Tampoco se objetivan edemas en miembros inferiores. La TA es 100/65 mmHg.

Se realiza el siguiente electrocardiograma.

¿Qué se observa en el trazado ECG?

Si seguimos la sistemática de análisis, podemos concluir lo siguiente:

El trazado muestra un ritmo sinusal a aproximadamente 75 latidos por minuto (4 cuadros grandes entre cada QRS), con una onda P de morfología normal y positiva en las derivaciones que exploran la cara inferior, en relación con un ritmo originado en el nodo sinusal. El intervalo PR es normal (<0.20 s) lo que descarta bloqueos auriculoventriculares. El complejo QRS es estrecho y los voltajes no son elevados.  Sin embargo, en las derivaciones de cara anteroseptal (V1, V2 y V3), se aprecia una onda Q profunda. En esas mismas derivaciones hay una onda T Isodifásica (es decir, positiva/negativa). No hay alteraciones relevantes en el segmento ST, pero en las mismas derivaciones anteroseptales se observan ondas T negativas acompañando a la Q antes mencionada. El intervalo QT es normal.

La existencia de ondas Q profundas en cara anteroseptal sugieren que el episodio que el paciente confundió con ansiedad hace 3 semana, en realidad era un infarto de miocardio.

Como vemos en la imagen superior, si el compromiso de la perfusión se mantiene, el evento isquémico evoluciona en pocas horas desde la isquemia hasta la necrosis. La presencia de ondas Q localizadas en cara anteroseptal sugieren necrosis a ese nivel secundaria a un infarto que pasó desapercibido en este paciente.

Es importante recordar que no todas las ondas Q resultan patológicas.

Se definen las ondas Q patológicas cuando se cumplen algunas de las siguientes características: duranción ≥0.04 segundos (un cuadrado pequeño en el papel milimetrado del ECG), una profundidad > 1/3 de la onda R que le sigue, o aparecer en derivaciones donde habitualmente no se encuentra la onda Q (V1-V3).

Además de la aparición de las ondas Q, los cambios electrocardiográficos en el infarto de miocardio presentan otras variaciones a lo largo del tiempo, lo que nos permite hacer una estimación del momento evolutivo del proceso.

Como vemos en la imagen superior, las ondas Q patológicas, acompañadas de inversión de la onda T en esas derivaciones apunta a infarto ocurrido días antes, como es el caso que mencionamos.

Aunque comentamos anteriormente que no existían alteraciones relevantes en la repolarización en el territorio afectado, esta afirmación no es del todo cierta. En el trazado se aprecia una tendencia a elevación del segmento ST en la cara anteroseptal. Cuando hay una onda Q patológica, la persistencia del segmento ST elevado en indica probablemente una de las complicaciones del infarto de miocardio evolucionado, es decir, un aneurisma residual debido a la necrosis en ese territorio.

Para finalizar, recordamos que evaluando las derivaciones afectadas, podemos definir el territorio donde se ha producido el daño miocárdico.

Respecto a las demás respuestas, se descarta un bloqueo de rama izquierda porque la anchura del QRS no supera los 0.12 s (tres cuadritos). El patrón electrocardiográfico más frecuente en el TEP es la taquicardia sinusal y respecto al patrón S1Q3T3 (también sugestivo de TEP), tampoco se encuentra una onda S en la derivación DI.

Autor:
Equipo docente campuscardio.com

Para saber más:
Bibliografía: Blanco Vidal M, Fernández- Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.4ª edición 2020.

Electrocardiografía Básica, aproximación prática a la lectura del EKG (campuscardio.com)