Varón de 82 años con disnea de esfuerzo

El trazado muestra una bradicardia rítmica a aproximadamente 30lpm (algo más de 10 cuadrados grandes entre dos QRS consecutivos). Se observa onda P positiva en derivaciones inferiores, intervalo PR en el límite superior de la normalidad (0,20s) y constante (no se observan pausas). QRS estrecho sin Q patológica. Sin alteraciones relevantes en el segmento ST ni en la onda T (supradesnivel aislado en V2, sin significación patológica). Intervalo QT normal. Con todo esto, podemos decir que nos encontramos ante una bradicardia sinusal extrema.

Se define bradicardia como cualquier ritmo cardíaco que condicione una respuesta ventricular menor de 60lpm. Ante una bradiarritmia debemos pensar en dos posibilidades:

1. Problema en la generación del impulso en el nodo sinusal (NS): disfunción del nodo sinusal.
2. Problema en la conducción del impulso a los ventrículos: bloqueos aurículoventriculares.

Al analizar el origen de la bradiarritmia, vemos que el problema está en la generación del estímulo; no en la conducción del mismo, ya que el intervalo PR es normal: con esto quedan descartadas las opciones 1 y 2 (bloqueos AV).  El intervalo PR está conservado, el QRS es estrecho y no presenta onda delta previa, por lo que descartamos la opción 3. El intervalo ST y la onda T en derivaciones anteriores son normales,  lo que va en contra de la respuesta 5.

En la bradicardia sinusal el automatismo del nodo sinusal está reducido. Esta situación la podemos encontrar en casos de incremento del tono vagal (fisiológico como en el caso de atletas), hipotiroidismo, iatrogenia (uso de betabloqueantes o calcioantagonistas), disfunción del nodo sinusal de causa degenerativa asociada al envejecimiento, etc.

La bradicardia sinusal persistente es una de las formas de presentación de la disfunción del nodo sinusal (también llamada síndrome del seno enfermo o enfermedad del nodo sinusal), que también puede presentarse como pausas sinusales.

Autores
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Sept 2019

Para saber más:

Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.