Lo primero que llama la atención en este trazado es que el ritmo es irregular: entre dos QRS sucesivos hay unas veces dos cuadros grandes y otras cuatro. Cuando el ritmo es irregular no podemos aplicar la regla de los 300, porque el resultado cambiaría según el par de latidos que eligiéramos.

Recordamos que en estos casos la frecuencia cardíaca se calcula de otra manera: un electrocardiograma registra 10 segundos, así que contamos los QRS de la tira de ritmo y multiplicamos por 6. En nuestro caso son 17 complejos QRS x 6 = 102 lpm.

Para seguir un análisis sistemático, la siguiente pregunta estratégica es evaluar la anchura del QRS. En este trazado es estrecho (menos de 0,12 s, tres cuadritos). Un QRS estrecho implica que los ventrículos se activan a través de las vías específicas de conducción y, como la única comunicación eléctrica entre aurículas y ventrículos es el nodo AV, el ritmo tiene que originarse por encima de él: es supraventricular.

El siguiente paso es evaluar dónde se origina el ritmo, y para eso nos fijamos en la onda P. No la encontramos delante de ningún QRS: en su lugar vemos una fina oscilación de la línea de base, las ondas «f». Ausencia de actividad auricular organizada y QRS completamente irregulares: se trata de una fibrilación auricular.

En esta arritmia las aurículas se activan de forma caótica más de 350 veces por minuto, a menudo 600. El nodo AV se ve «bombardeado» por esos estímulos y solo deja pasar una parte, de forma irregular. De su capacidad para filtrarlos depende que la respuesta ventricular sea más rápida o más lenta; en nuestro paciente ronda los 100 lpm.

Para completar el análisis, comprobamos que no hay alteraciones relevantes de la repolarización. La ondulación de la línea de base en V4 y V5 es un artefacto, no una elevación del segmento ST.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– No son extrasístoles supraventriculares, porque en ellas se mantiene un ritmo sinusal de base, con su onda P, sobre el que aparecen solo algunos latidos adelantados.

– No se trata de un flúter auricular. Con conducción variable también puede dar una respuesta ventricular irregular, pero la actividad auricular está organizada y adopta la morfología típica en «dientes de sierra» (ondas F), a unos 300 por minuto.

No es una arritmia sinusal: el intervalo RR sería irregular, pero cada QRS iría precedido de una onda P sinusal con un PR constante.

– No es una taquicardia supraventricular paroxística, que es regular, mucho más rápida y de inicio y fin bruscos.

El aviso de un reloj inteligente no basta para establecer el diagnóstico: hay que confirmarlo con un electrocardiograma, como se hizo en este paciente. Una vez confirmado, las guías europeas de 2024 ordenan el manejo en cuatro pasos (AF-CARE): comorbilidades y factores de riesgo, prevención del ictus, control de los síntomas mediante frecuencia o ritmo, y reevaluación periódica.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.