ELECTROCASO 78
Información del caso clínico
Nivel de Dificultad:
Varón de 80 años fumador activo, independiente para actividades básicas de la vida diaria y con antecedentes de hipertensión arterial tratada con IECAS. Acude a su Médico de Familia por astenia marcada en los últimos días. En interrogatorio dirigido refiere, días atrás (no sabe precisar exactamente cuántos), presentó un episodio de mareo intenso y sudoración que se alivió al acostarse en cama. No ha vuelto a presentar clínica similar, pero refiere que en los últimos 4 ó 5 días se encuentra con pérdida de energía, fatiga fácil y astenia. A su llegada se realiza el siguiente electrocardiograma:
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Al analizar de forma sistemática el ECG encontramos un ritmo regular, la frecuencia cardíaca está muy lenta. Si aplicamos la regla de los 300 vemos que entre dos QRS consecutivos hay 10 cuadros grandes (50 cuadritos,) lo que corresponde a una frecuencia menor de 42 lpm.
Otra forma de calcular la frecuencia cardíaca (utilizada sobre todo en las arritmias cardíacas) es multiplicar el número de QRS que hay en el electrocardiograma x 6. Esto nos permite averiguar la frecuencia cardíaca en un minuto. En este caso 5 x 6 = 30 lpm. Nos encontramos ante una bradicardia.
Ante la presencia de un ritmo lento, el enfoque fisiopatológico más rentable y útil es evaluar cuál es la causa de la bradiarritmia.
La enfermedad del nodo sinusal, también llamada disfunción sinusal, se caracteriza porque el nodo sinusal no genera adecuadamente los impulsos. En los trastornos de la conducción auriculoventricular, por el contrario, los impulsos se generan adecuadamente en el nodo sinusal, pero no llega a los ventrículos porque se retrasa o interrumpe a nivel del nodo auriculoventricular.
En nuestro caso, podemos apreciar ondas P a una frecuencia adecuada, pero no se transmiten a los ventrículos de forma adecuada. Estamos, por tanto, ante un bloqueo auriculoventricular.
En función de la magnitud del retraso en la conducción del estímulo a nivel del nodo auriculoventricular, se pueden clasificar los bloqueos auriculoventriculares en tres grados:
En nuestro caso se trata de un bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo.
Como vemos en la imagen de abajo, las ondas P están disociadas de los QRS, es decir, las ondas P se generan a un ritmo y los QRS se generan a otro ritmo distinto, independientemente de la actividad auricular. Esto se conoce como disociación auriculoventricular, que es un dato característico de los bloqueos AV completos.
Una vez diagnosticado el bloqueo completo, analizando el electrocardiograma, podemos profundizar más en el diagnóstico y evaluar a qué nivel se produce el bloqueo.
Como podemos apreciar en la parte derecha de la imagen, los bloqueos auriculoventriculares completos pueden producirse a diferentes niveles con distinta implicación clínica. Recordando la electrofisiología cardíaca básica, podemos obtener una interesante información del lugar del bloqueo, solo analizando la morfología del QRS y la frecuencia cardíaca.
Habíamos dicho que un QRS estrecho implica que desde el nodo AV la conducción es por las vías especializadas; por tanto, si un bloqueo AV completo tiene QRS estrecho, sabemos que el lugar del bloqueo es a nivel del nodo AV alto (imagen a), porque el foco donde se produce el latido de escape está al inicio de las vías especializadas. Además, la respuesta ventricular será más elevada por mayor automatismo de estructuras más altas.
En el otro extremo, está el bloqueo AV completo a nivel más bajo (imagen c). En este caso, el foco donde se origina el latido de escape ya no puede incorporarse a las vías especializadas y el estímulo se conduce “célula a célula”, por lo que el QRS será ancho, y la frecuencia ventricular será más reducida.
Autor: Sandra Campanioni Montero
Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020
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