ELECTROCASO 79

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Paciente femenina de 76 años que acude a consulta para estudio de Hipertensión Arterial. La paciente se encuentra asintomática y con buenos controles de tensión arterial. Recibe tratamiento con IECAS y betabloqueantes. En su consulta la tensión es 125/82 mmHg y la frecuencia cardíaca 48 lpm. Se realiza el siguiente electrocardiograma.

¿Además de la bradicardia sinusal le llama la atención algún otro hallazgo relevante?

Cuando aplicamos la regla de los 300, podemos comprobar que la frecuencia cardíaca es de alrededor de 50 latidos por minuto, pues entre dos QRS sucesivos hay 5 cuadros grandes.

Una vez objetivado que estamos ante una bradicardia, recordamos que es importante definir si se debe a que la frecuencia a la que se genera el impulso en el nodo sinusal es más lenta o si existe algún problema en la conducción del impulso a nivel del nodo aurículoventricular.

En este caso podemos apreciar que cada QRS está precedido de una onda P, o dicho de otro modo, todas las ondas P se siguen de complejos QRS. Además, la onda P es positiva en las derivaciones de cara inferior (II, III y aVF), y negativas en aVR, luego podemos concluir que se trata de una bradicardia de origen sinusal.

Continuando con nuestro análisis, vemos que la onda P es de dimensiones y morfología normal (< 2.5 mm de altura y < 0.12 s (tres cuadritos) de anchura), por lo que podemos concluir que no existen crecimientos de ninguna de las aurículas.

A continuación, analizamos el intervalo PR (recordamos que se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS). En este caso llama la atención que el intervalo PR está prolongado porque mide más de 0.4 s (5 cuadritos, o 1 cuadro grande). Esto nos indica que hay un problema en la conducción del impulso entre las aurículas y los ventrículos.

Se trata de un bloqueo auriculoventricular de primer grado.

Si continuamos con el análisis sistemático, podemos apreciar el complejo QRS es estrecho (lo que descarta bloqueos de rama), y los voltajes del QRS, aunque parecen algo elevados, no alcanzan para cumplir criterios de voltaje elevado (R en V5 o V6 + S en V1 o V2 < 35 mm; R en AVL < 11 mm), y no hay alteraciones en la repolarización, por lo que se descartan hipertrofias ventriculares.

No hay ondas Q patológicas. El segmento ST es isoeléctrico y las ondas T son positivas en todas las derivaciones menos avR. (recordamos que se considera normal que la onda T sea negativa en avR y en V1, donde el QRS también suele ser predominantemente negativo; también se puede considerar normal si la onda T es negativa en la derivación DIII, si no afecta a otras derivaciones de cara inferior, o en V2). En este caso la onda T es negativa en DIII, pero no en DII ni en AVF, por lo que se considera una variante de la normalidad.

El intervalo QT es menor que la mitad del espacio entre dos QRS consecutivos, por lo que se considera normal.

Por tanto, podemos concluir que esta paciente presenta bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular completo, ambos relacionados probablemente con el tratamiento betabloqueante (bloqueadores betaadrenérgicos: bisoprolol, atenolol, propranolol, etc) que reduce tanto la descarga del nodo sinusal como la conducción auriculoventricular.

Sin embargo, dado que la paciente está asintomática y la frecuencia cardíaca es mayor de 40 lpm, no sería necesario suspender este tratamiento, porque tanto la bradicardia sinusal asintomática como el bloqueo auriculoventricular de primer grado no revisten gravedad.

Autor: Sandra Campanioni Montero

Bibliografía:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020