Electrocardiograma de un paciente de 86 años con insuficiencia cardíaca crónica estable.

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF) a aproximadamente 80lpm (casi 4 cuadros grandes entre cada QRS). El intervalo PR regular, constante y no alargado, por lo que podemos decir que la conducción aurículoventricular es normal. El QRS muestra voltajes normales, pero anchura >0.12 segundos (tres cuadritos). El patrón del QRS es anormal, con ondas R melladas en V5, V6, DI y aVL. Intervalo ST descendente y T negativa en I, aVL, V5 y V6, derivaciones que exploran la cara izquierda. QT normal. Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal, pero con alteración en la duración del QRS con morfología de bloqueo de rama izquierda.

El bloqueo de rama puede ser derecho o izquierdo. Independientemente de la rama afectada, se producen alteraciones en la anchura del QRS y alteraciones en la repolarización.

El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico se conduce por fuera de las vías específicas. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar por fuera del tejido específico de conducción. Esta conducción “célula a célula” es más lenta, lo que se traduce en un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el ensanchamiento del QRS).

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso de afectarse la rama izquierda; V1, V2, V3 si se afecta la rama derecha). Cuando la despolarización se hace por vías anómalas (QRS ancho), es comprensible que la repolarización también esté alterada en ese mismo territorio (cambios en el ST y T).

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS >0.12 s), la regla más sencilla es evaluar cómo se manifiesta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que, si es negativo, se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

En el ECG de nuestro caso, no podríamos valorar la presencia de alteraciones ECG compatibles con síndrome coronario agudo porque la presencia de un bloqueo de rama conlleva de por sí alteraciones en la repolarización que enmascaran las alteraciones electrocardiográficas de la isquemia.

Autores:

Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Sept 2019

Para saber más:

Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.