ELECTROCASO 15

Estudio electrocardiográfico realizado como parte de un chequeo anual de salud en un varón de 67 años

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Dificultad Intermedia

Varón de 67 años que acude a consulta para control de salud anual. La exploración física resulta normal. La tensión arterial es 125/85 mmHg. Se realiza el siguiente ECG:

caso-15

¿qué hallazgo patológico observas en el ECG?

SeñalA la respuesta correcta en base al caso propuesto anteriormente.

El trazado muestra un ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF. P negativa en aVR) a, aproximadamente, 75 lpm (aprox. 4 cuadros grandes entre cada QRS). Intervalo PR regular y constante, no alargado, lo que descarta alteraciones de la conducción aurículoventricular. El QRS muestra voltajes normales pero anchura > 0.12 segundos. Patrón de QRS ancho con ondas R positivas y morfología rSR’ en V1, V2 y V3. Intervalo ST descendente y T negativa en las derivaciones derechas. QT normal.

Podemos concluir que se trata de un ritmo sinusal con conducción AV normal pero con alteración en la duración del QRS lo que apunta a un bloqueo de rama derecha.

El bloqueo de rama puede ser derecho o izquierdo. Independientemente de la rama afectada, existen una anomalías comunes caracterizadas por: alteraciones en la anchura del QRS y alteraciones en la repolarización.

El QRS se ensancha porque una parte de la conducción del estímulo eléctrico se produce por fuera de las vías específicas. Al bloquearse una de las ramas principales de este sistema especializado de conducción, parte del estímulo tiene que avanzar “célula a célula”, lo que es más lento. Esto resulta en un aumento de la duración de la despolarización del ventrículo (reflejada en el ensanchamiento del QRS).

Las alteraciones de la repolarización consisten en ST descendente con onda T negativa en las derivaciones que exploran el territorio afectado (V5, V6, DI y aVL en el caso del bloqueo de la rama izquierda; V1, V2, V3 cuando se bloquea la rama derecha). Cuando la despolarización se hace por vías anómalas es comprensible que la repolarización también esté alterada (cambios en el ST y la onda T).

Ante un trastorno de la conducción intraventricular (QRS > 0.12 segundos), la regla más sencilla es evaluar cómo se presenta el QRS en V1 y V2 (derivaciones precordiales que exploran el corazón desde arriba y a la derecha). Si el complejo QRS es positivo en estas derivaciones, se trata de un bloqueo de rama derecha (suele mostrar patrón rSR’); mientras que, si es negativo, se trata de un bloqueo de rama izquierda (suele mostrar complejo completamente negativo – rS o QS – en esas derivaciones).

Puede haber otras morfologías de BRDHH como son la onda R única en V1, rR’, rsR’ o qr, pero siempre resultan en una deflexión positiva en V1.

Autores:

Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.

Sept 2019

Para saber más:

Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 2018

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