ELECTROCASO 9

Varón de 81 años con pérdida de conciencia en la vía pública

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Varón de 81 años de edad, con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, dislipemia y epilepsia a seguimiento por Neurología. Remitido a Urgencias tras sufrir un episodio de pérdida de conciencia en la vía pública. A su llegada, el paciente está consciente, orientado y colaborador, sin dolor torácico, palpitaciones ni disnea. No saben precisar si presentó movimientos involuntarios de las extremidades durante el episodio.

Se realiza el siguiente ECG:

BAV Completo caso 9

Preguntas del caso

¿Cuál es el diagnóstico?

El trazado muestra un ritmo regular a 36lpm. Se observan ondas P, positivas en II, III y aVF, las cuales no preceden siempre a un QRS, aunque su ritmo es regular. El PR no es constante dado que la frecuencia de las ondas P es independiente de la de los QRS. El QRS es estrecho y regular. No hay alteraciones en el ST ni en la onda T.

Estos son hallazgos característicos de un BAV completo.

BAV completo con flechas

Cuando el estímulo eléctrico se produce a nivel del nodo sinusal con normalidad, pero su transmisión se interrumpe en el nodo AV y no llega a los ventrículos adecuadamente, se presenta lo que se conoce como bloqueo aurículoventricular.

Los BAV se clasifican en:

  • BAV de primer grado: todas las ondas P son conducidas y van seguidas de un QRS, pero con mayor retraso del habitual (PR>0.20s). La respuesta ventricular es regular.

BAV de segundo grado: algunas ondas P son conducidas y otras no. Se distinguen dos tipos:

  • Tipo I (Mobitz I o tipo Wenckebach): alargamiento progresivo del PR en cada ciclo, hasta que una onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).
  • Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante (no presenta alargamiento progresivo), bloqueándose súbitamente una o más ondas P.

BAV de tercer grado: ninguna onda P es conducida. Los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape a una frecuencia regular, pero diferente y no relacionada con la actividad auricular (disociación aurículoventricular).

 

 

En los BAV completos la anchura del QRS es clave para su manejo, dado que el bloqueo puede producirse a diferentes niveles teniendo diferente implicación clínica. Si un BAV completo tiene QRS estrecho sabemos que el lugar del bloqueo es a nivel del nodo AV alto (imagen a), porque el foco donde se produce el latido de escape está al inicio de las vías especializadas. La respuesta ventricular será más elevada por el mayor automatismo de estructuras más altas. En el BAV completo a nivel más bajo (imagen c) el foco donde se origina el latido de escape ya no puede incorporarse a las vías especializadas y el estímulo se conduce célula a célula, por lo que el QRS será ancho y la frecuencia ventricular más reducida.

Los pacientes con BAV avanzado (BAV 2ºgrado Mobitz II o BAV 3º grado) son candidatos al implante de un marcapasos.

 

 

Autores:
Afonso Xosé Couso García. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Rubén Niñez Lorigados. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU Ferrol.
Sept 2019

Imágenes tomadas de: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 2018.