La tira tiene dos partes muy distintas. En la primera hay cinco latidos regulares, con seis cuadros grandes entre dos QRS sucesivos: 300 : 6 = 50 lpm. En la segunda, de repente, la frecuencia se dispara: los complejos quedan separados por un cuadro grande, o poco más, así que con la regla de los 300 estamos cerca de 300 lpm. Como los intervalos no son del todo regulares y la taquicardia no ocupa los 10 segundos, es mejor contar: en 3 segundos (15 cuadros grandes) hay 14 complejos, y 14 x 20 = 280 lpm.

La siguiente pregunta estratégica es evaluar la anchura del QRS. En la taquicardia los complejos son claramente anchos (más de 0,12 s, tres cuadritos): los ventrículos no se están activando por las vías rápidas de conducción. Y hay algo más: no hay dos iguales. Cambian de forma, de altura y hasta de polaridad de un latido a otro. Los latidos del principio, en cambio, tienen un QRS ensanchado por el bloqueo de rama, pero siempre con la misma forma.

¿Dónde se origina el ritmo? Los cinco primeros latidos son sinusales: cada QRS va precedido de su onda P, pequeña y con un PR largo. El sexto es distinto: se adelanta, es ancho y no lleva onda P delante. Es una extrasístole ventricular. Y llega muy pronto, menos de 0,40 s después del QRS anterior (menos de dos cuadros grandes), justo encima de la onda T: es el fenómeno de R sobre T. A partir de ella ya no hay ondas P ni línea de base; toda la actividad nace en los ventrículos.

Taquicardia muy rápida, de QRS ancho y con complejos de morfología cambiante: es una taquicardia ventricular polimórfica. La onda T es el momento en que los ventrículos se están recuperando, y no todas sus zonas lo hacen a la vez. Un estímulo que llega en ese instante encuentra unas zonas ya excitables y otras todavía no, y puede romperse en varios frentes desordenados. Un miocardio isquémico, como el de nuestro paciente, es el terreno ideal.

Si seguimos el registro otros nueve segundos, vemos cómo la taquicardia se desorganiza todavía más:

Los complejos crecen, menguan y por momentos casi desaparecen. La frontera entre una taquicardia ventricular polimórfica tan rápida y una fibrilación ventricular (actividad caótica en la que ya no se distinguen QRS, ST ni onda T) es difusa, y en la práctica no cambia nada: las dos son ritmos de parada cardíaca y se tratan igual.

Queda la curva de abajo, la del pulsioxímetro. En la primera tira, cada latido sinusal va seguido de una onda de pulso. Desde que empieza la taquicardia, las ondas de pulso desaparecen: el corazón ha dejado de bombear. Ese detalle vale por dos: descarta que estemos ante un artefacto y confirma que el paciente está en parada.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– No es un artefacto: aparece a la vez en las tres derivaciones, arranca con una extrasístole, la onda de pulso se pierde y, sobre todo, el paciente no responde. Ante la duda, primero se mira al paciente y después al monitor.

– La amiodarona tiene su papel, pero después: en una parada por un ritmo desfibrilable se administra cuando las primeras descargas no han sido eficaces, y ayuda a evitar recaídas. Nunca retrasa la descarga.

– La cardioversión sincronizada es el tratamiento de las taquicardias con pulso mal toleradas. Aquí no hay pulso y tampoco un QRS estable con el que sincronizar: el desfibrilador puede quedarse esperando y no descargar.

– El sulfato de magnesio es el fármaco de la torsades de pointes, la taquicardia ventricular polimórfica asociada al QT largo. Puede añadirse, pero tampoco sustituye a la descarga.

La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular son los dos ritmos desfibrilables de la parada cardíaca. Lo único que los revierte es la descarga eléctrica, y cada minuto de retraso resta posibilidades: masaje cardíaco de calidad mientras llega y se carga el desfibrilador, descarga no sincronizada y de nuevo masaje durante 2 minutos antes de volver a comprobar el ritmo (guías del European Resuscitation Council de 2025).

Evolución

El paciente estaba monitorizado y con el desfibrilador a mano: la descarga, de 150 J, llegó poco más de 20 segundos después del inicio de la arritmia. Este es el registro de ese momento:

A la izquierda continúa la fibrilación ventricular. La línea vertical es la descarga. Los trazos rectos que la siguen no son del corazón, sino del monitor, que tarda un par de segundos en recuperar la señal. Después reaparecen QRS iguales entre sí, lentos al principio (unos 40 lpm), y con ellos vuelve poco a poco la onda de pulso.

¿Avisó la arritmia? Sí. La mañana anterior, la telemetría había registrado extrasístoles ventriculares aisladas como estas:

Son pocas, pero fíjate en dónde caen: muy cerca del latido previo, sobre su onda T, igual que la que horas después desencadenó la parada. Al final del día aparecieron además en parejas. En un paciente con isquemia aguda, unas extrasístoles ventriculares con un acoplamiento tan corto son una señal de alarma: obligan a mantener la monitorización, tener el desfibrilador cerca y vigilar el potasio y el magnesio.

¿Fue un episodio aislado? No. La tira que has visto corresponde a uno de los cuatro episodios que sufrió el paciente en poco más de una hora. El primero cedió tras un minuto de masaje cardíaco; los demás necesitaron una descarga de 150 J cada uno. Tres o más episodios de arritmia ventricular sostenida en 24 horas es lo que llamamos tormenta arrítmica.

¿Era una torsades de pointes? El aspecto del trazado, con complejos que crecen y decrecen, la recuerda. Pero la torsades es la taquicardia ventricular polimórfica del QT largo, y en nuestro paciente el QT corregido era normal antes y después de los episodios, igual que el potasio. Con un QT normal y un infarto en curso, la causa es la isquemia. La distinción importa porque el tratamiento cambia: en la torsades, magnesio, aumentar la frecuencia cardíaca y retirar los fármacos que alargan el QT; en la isquémica, antiarrítmicos y, sobre todo, tratar la isquemia.

Así se hizo. Se administraron sulfato de magnesio y amiodarona (bolo y perfusión) y, como los episodios se repetían, lidocaína (bolo y perfusión), con lo que cesaron. La coronariografía urgente mostró enfermedad del tronco coronario izquierdo y de los tres vasos, con la arteria circunfleja ocluida, que se abrió con balón. Al día siguiente se realizó una cirugía de revascularización coronaria urgente, con tres puentes.

Una última reflexión. El episodio de pérdida de conciencia que le llevó a Urgencias no llegó a aclararse, pero la explicación más probable es que fuera ya una arritmia como esta que cedió sola. No siempre se sostienen: esa misma madrugada el monitor registró una racha de algo más de cuatro segundos que terminó sin necesidad de descarga.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.