Lo primero que llama la atención en este trazado es la frecuencia cardíaca, muy elevada. El ritmo es regular y entre dos QRS sucesivos hay algo menos de un cuadro grande y medio, así que por la regla de los 300 sabemos que estamos entre 300 y 150 lpm. Para afinar, contamos los QRS de la tira de ritmo, que dura 10 segundos, y multiplicamos por 6: 36 x 6 = 216 lpm.

Puesto que se trata de una taquicardia, la siguiente pregunta estratégica es evaluar la anchura del QRS. Es estrecho (menos de 0,12 s, tres cuadritos), lo que garantiza que el origen es supraventricular: los ventrículos se están activando por las vías específicas de conducción.

El siguiente paso es evaluar dónde se origina el ritmo. No vemos ondas P delante de los QRS, y la distancia entre ellos es siempre la misma. Una taquicardia regular de QRS estrecho, muy rápida, sin ondas P visibles y que empieza de golpe es una taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).

Se debe a un circuito de reentrada en el que participa el nodo AV. El estímulo queda «atrapado» dando vueltas en ese circuito y en cada vuelta activa casi a la vez las aurículas, hacia arriba, y los ventrículos, hacia abajo y por las vías normales. Por eso la onda P no suele verse: queda oculta dentro del QRS o pegada a su final. Y por eso la taquicardia empieza y termina bruscamente.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– No es una taquicardia sinusal, aunque el paciente estuviera haciendo ejercicio. La taquicardia sinusal se acelera y se frena de forma progresiva, muestra una onda P sinusal delante de cada QRS y rara vez supera la frecuencia máxima teórica (220 menos la edad: 206 lpm a los 14 años).

– No es un flúter auricular con conducción 2:1: la frecuencia rondaría los 150 lpm y veríamos ondas F en «dientes de sierra».

– No es una fibrilación auricular: la respuesta ventricular sería totalmente irregular.

– No es una taquicardia ventricular, porque el QRS es estrecho.

Evolución

El siguiente electrocardiograma se registró solo dos minutos después. La taquicardia ha cedido: el ritmo es sinusal, a 133 lpm, con una onda P positiva delante de cada QRS en II, III y aVF y un intervalo PR normal (0,13 s). El QRS es prácticamente igual al de la taquicardia, lo que confirma que entonces los ventrículos también se activaban por las vías normales.

Ese paso brusco de 216 a 133 lpm es tan característico de la TSVP como su inicio. Es habitual que, nada más ceder, persista durante un rato una taquicardia sinusal.

El paciente fue trasladado al hospital, donde permaneció monitorizado: presentó alguna extrasístole aislada y la taquicardia no se repitió. El electrocardiograma registrado unas dos horas después muestra un ritmo sinusal a 124 lpm, con un PR de 0,14 s, QRS estrecho y QT normal.

Con el paciente ya en ritmo sinusal hay que hacerse una pregunta más: ¿hay un PR corto o una onda delta? Buscamos una vía accesoria (síndrome de Wolff-Parkinson-White), que es otro sustrato de estas taquicardias y obliga a ser más cautos. En este caso no hay preexcitación.

¿Y qué hacemos ante una TSVP? Si el paciente está estable, como en este caso, el primer paso son las maniobras vagales y, si no cede, la adenosina intravenosa. Si está inestable, el tratamiento es la cardioversión eléctrica sincronizada. Cuando los episodios se repiten, el tratamiento de elección es la ablación con catéter.

Nuestro paciente repitió varios episodios similares en los meses siguientes. El ecocardiograma fue normal. Se le retiraron las bebidas energéticas, se le indicó realizar maniobras vagales si la taquicardia volvía, se inició tratamiento con un betabloqueante y fue remitido a la Unidad de Arritmias para estudio electrofisiológico y ablación.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655-720.