Al comienzo del registro el paciente está en ritmo sinusal: cada actividad auricular (As) va seguida de una ventricular (Vs), unas 90 veces por minuto. Entonces aparece una extrasístole ventricular (EV), con un aspecto muy distinto en el canal CL, una pausa y, pocos latidos después, empieza una taquicardia de forma brusca.

Empezamos, como siempre, por la frecuencia. Aquí el propio DAI nos da los intervalos en milisegundos: durante la taquicardia, los latidos ventriculares se suceden cada 230-250 ms. Si dividimos 60.000 entre 240, salen 250 lpm. Lo podemos comprobar a ojo: entre dos rayas de la base (un segundo) caben cuatro latidos.

En un electrograma, la pregunta estratégica es qué relación hay entre las aurículas y los ventrículos. Para eso tenemos dos canales separados y basta con contar en cada uno:

Las aurículas siguen a su ritmo, cada 650 ms (unos 90 lpm), mientras los ventrículos van casi tres veces más rápido. Las dos cámaras laten por su cuenta: hay disociación auriculoventricular. Si los ventrículos van más rápido que las aurículas, la taquicardia no puede venir de arriba: nace en los ventrículos.

Además, el complejo del canal CL es ancho y diferente al del ritmo sinusal, el ritmo es muy regular (el DAI mide una variación de solo 10 ms entre latidos) y todos los complejos son iguales. Es una taquicardia ventricular monomórfica, muy rápida. Como en casi todas las taquicardias ventriculares monomórficas, el mecanismo más probable es una reentrada: un circuito que gira, una y otra vez, alrededor de una zona de cicatriz.

¿Y por qué el DAI etiqueta los latidos como «FV»? Porque clasifica las arritmias por su frecuencia, no por su mecanismo. A 250 lpm la taquicardia cae dentro de la zona programada para la fibrilación ventricular, y en esa zona la terapia prevista es la descarga.

Aun así, antes de descargar, el dispositivo lo intenta con algo indoloro. Veámoslo:

Mientras cargaba los condensadores para la descarga, el DAI lanzó una ráfaga de ocho estímulos, uno cada 210 ms: algo más rápidos que la taquicardia. Es la estimulación antitaquicardia, que suele abreviarse como ATP por sus siglas en inglés. Los estímulos se adelantan a la taquicardia, entran en el circuito de reentrada y pueden interrumpirlo. Hacerlo durante la carga no retrasa la descarga: si la ráfaga funciona, el DAI la cancela; si no, la descarga llega en el mismo tiempo.

Esta vez no funcionó. Tras la ráfaga, la taquicardia sigue a la misma frecuencia, pero con otro aspecto: compara el canal CL y el canal V antes y después. La estimulación ha modificado el circuito, o su salida, sin llegar a romperlo. Es una taquicardia ventricular distinta, igual de rápida.

Terminada la carga, el DAI administró una descarga de 40 J (la línea gruesa horizontal que recorre la imagen 2 por encima del canal CL marca el tiempo de carga). La impedancia medida, 52 ohmios, es normal: el circuito del electrodo está intacto. Tras la descarga, el amplificador del canal CL tarda unos instantes en recuperarse, hay una extrasístole y vuelve el ritmo sinusal, en torno a 85 lpm. En total, 19 segundos desde la detección hasta la terminación.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– No es una fibrilación ventricular, aunque el DAI rotule los latidos como «FV». La fibrilación ventricular es caótica: ciclos irregulares y complejos de forma cambiante. Aquí el ritmo es regular y todos los complejos son iguales.

– La estimulación antitaquicardia no la terminó: tras la ráfaga, la taquicardia continúa. Lo que la termina es la descarga.

– No es una taquicardia supraventricular: en ellas las aurículas van igual de rápido que los ventrículos o más. Aquí van mucho más lentas, disociadas.

– No es ruido. El ruido produce señales muy rápidas e irregulares, sin complejos reconocibles, y no se ve en el canal de campo lejano. Aquí el canal CL registra complejos organizados, uno por cada señal ventricular.

¿Y ahora qué hacemos? La descarga fue apropiada y eficaz: el DAI hizo exactamente lo que debía. Pero un paciente que ha recibido una descarga necesita una revisión de su dispositivo y de su enfermedad.

Ante un portador de DAI que refiere una descarga y se encuentra bien, basta con contactar con su unidad de dispositivos para que lo valoren. Si ha recibido varias descargas, si ha tenido síncope o mala tolerancia, o si las taquicardias se repiten, la valoración debe ser urgente en el hospital: tres o más episodios de taquicardia ventricular sostenida en 24 horas constituyen una tormenta arrítmica. En todos los casos hay que buscar desencadenantes (alteraciones del potasio o del magnesio, isquemia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, fármacos) y valorar el tratamiento antiarrítmico, la reprogramación del dispositivo o la ablación.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Fernández-Obanza Windscheid E, Blanco Vidal M. Nociones de estimulación cardíaca.

Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997-4126.