Empezamos, como siempre, por la frecuencia. Al principio y al final de la tira el ritmo es regular y entre dos QRS sucesivos hay algo más de cuatro cuadros grandes: por la regla de los 300, 300 / 4,3 = 70 lpm. Coincide con lo que marca el monitor (69 lpm).

La pregunta estratégica es la anchura del QRS. Es ancho, de unos 0,16 s (cuatro cuadritos), y delante de cada uno hay una línea vertical muy fina: una espiga. Es la huella del estímulo eléctrico del marcapasos. Cada espiga va seguida de un QRS, así que hay captura: es un ritmo estimulado. El QRS es ancho porque la activación nace en la punta del electrodo, en el ventrículo derecho, fuera de las vías rápidas de conducción; y es negativo en II porque desde la punta del ventrículo la activación sube hacia arriba. No se ven ondas P claras.

Un marcapasos que estimula a 70 lpm, de forma regular, está haciendo su trabajo: la frecuencia de estimulación es la frecuencia mínima programada. Hasta aquí, todo correcto.

Lo llamativo ocurre en el centro de la tira. Lo marcamos para verlo mejor:

Pasan tres cosas, una detrás de otra:

– Sobre la onda T del sexto latido aparece una actividad muy rápida, de pequeña amplitud y «sucia», que dura unos 3,5 segundos. Es ruido de alta frecuencia y coincide con el momento en que el cirujano aplica el bisturí eléctrico.

– Mientras dura el ruido desaparecen las espigas. Tras el último latido estimulado hay una pausa de 1,2 s y después aparecen dos complejos anchos, separados por 1,7 s (unos 35 lpm), sin espiga delante y con una morfología distinta de la de los estimulados: son latidos propios del paciente.

– En cuanto cesa el ruido, el marcapasos vuelve a estimular a su frecuencia habitual.

¿Por qué deja de estimular el marcapasos? Recordamos que un marcapasos no solo estimula: también detecta. Antes de enviar cada estímulo «escucha» al corazón y, si percibe actividad propia, se inhibe para no competir con ella. El problema es que algunas señales eléctricas externas se parecen a las del corazón. El bisturí eléctrico emite una corriente que el marcapasos puede interpretar como latidos: es una sobredetección y la respuesta del dispositivo es inhibirse. Estas señales de origen no cardíaco que alteran el funcionamiento del marcapasos se llaman interferencias electromagnéticas.

La inhibición es el efecto más frecuente de las interferencias electromagnéticas sobre un marcapasos. Su gravedad depende de dos cosas: cuánto dura la interferencia y cuánto depende el paciente de la estimulación. Nuestro paciente tiene suerte: conserva un ritmo propio, lento pero suficiente para unos segundos, y por eso la inhibición no se traduce en asistolia y la tensión arterial no se modifica. En un paciente sin ritmo propio, la misma interferencia produce una pausa, que durará lo que dure la aplicación del bisturí. En este otro registro, de un paciente distinto, la pausa es de 4 segundos:

La inhibición no es el único efecto posible. Las interferencias pueden activar los sensores que adaptan la frecuencia al ejercicio y acelerar la estimulación mientras duran; en los marcapasos bicamerales pueden provocar un cambio de modo innecesario, que se verá como un cambio de ritmo en el monitor; y una interferencia muy intensa puede reiniciar el dispositivo («reset eléctrico»), que pasa a estimular en VVI a 65-70 lpm. El daño permanente del marcapasos es excepcional si se siguen las medidas de seguridad.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– En un fallo de captura el marcapasos sí estimula, pero el estímulo no despolariza el ventrículo: veríamos espigas sin QRS detrás. Aquí lo que falta son las espigas.

– El agotamiento de la batería se manifiesta por un descenso progresivo de la frecuencia de estimulación o por fallos de captura, no por una interrupción que coincide con el ruido y se corrige en cuanto este cesa.

– La fibrilación ventricular es una actividad caótica, sin QRS reconocibles, que no cede en segundos y causa pérdida de pulso. Aquí, dentro del ruido, se reconocen dos complejos y el paciente sigue estable.

– El ruido es, efectivamente, un artefacto, pero no se queda en el monitor: también lo «oye» el marcapasos, que deja de estimular. La prueba es que desaparecen las espigas y aparece el ritmo propio del paciente, más lento.

¿Y cómo se evita en el quirófano? La cirugía es la situación en la que más a menudo aparecen estas interferencias, por el uso del bisturí eléctrico. Este puede funcionar en modo bipolar, en el que la corriente pasa entre las dos puntas de una pinza y no produce interferencias salvo que se aplique sobre el propio dispositivo; o en modo monopolar, en el que la corriente recorre el cuerpo hasta una placa neutra colocada a distancia. El monopolar es el que causa problemas, sobre todo cuando se aplica a menos de 15 cm del marcapasos.

Por eso se recomienda colocar la placa neutra de manera que la corriente circule lejos del generador y nunca en paralelo al electrodo, y limitar cada aplicación del bisturí monopolar a menos de 5 segundos. Las cirugías por debajo del ombligo no suelen producir interferencias significativas.

En los pacientes dependientes del marcapasos (ritmo propio por debajo de 30 lpm o inestable), si la intervención supone interferencias cerca del dispositivo, hay que pasarlo a un modo asíncrono, V00 o D00: el marcapasos se vuelve «sordo» y estimula a frecuencia fija, sin detectar nada. Puede hacerse reprogramándolo antes de la cirugía o colocando un imán sobre el generador: mientras el imán está encima, estimula en modo asíncrono a 85-100 lpm, según el fabricante y el estado de la batería, y al retirarlo recupera su programación.

El imán no es del todo inocuo: si el ritmo propio es más rápido que el del imán, ambos compiten y algún estímulo puede caer sobre la onda T. En la cirugía urgente, cuando no da tiempo a una valoración por la unidad de marcapasos, el imán es la única herramienta disponible: si hay espigas delante de todos los QRS, consideramos al paciente dependiente.

En resumen, lo que protege al paciente en el quirófano es usar el bisturí eléctrico en aplicaciones cortas, de menos de 5 segundos, con pausas entre ellas. Si la aplicación es breve, la inhibición también lo es: aunque el marcapasos deje de estimular, el corazón se queda sin estímulos solo unos segundos y, en cuanto cesa la interferencia, el dispositivo vuelve a funcionar con normalidad. Las aplicaciones largas y continuas, en cambio, alargan la pausa, y en un paciente dependiente esa pausa puede ser una asistolia.

Evolución

Nuestro paciente no es dependiente del marcapasos: durante la inhibición apareció su ritmo propio, de unos 35 lpm, y la tensión arterial no se modificó. Por eso no hizo falta reprogramar el marcapasos ni colocar un imán sobre el generador.

Se avisó al cirujano para que mantuviera aplicaciones cortas del bisturí eléctrico, de menos de 5 segundos, y la intervención continuó con monitorización continua y un imán disponible por si la situación cambiaba. No hubo ninguna otra incidencia durante la cirugía ni en el postoperatorio.

¿Qué nos enseña este caso? Que una pausa en el monitor durante la cirugía de un portador de marcapasos no significa que el dispositivo funcione mal: lo más habitual es que la interferencia del bisturí eléctrico lo inhiba. Lo que decide la gravedad es si el paciente tiene ritmo propio y cuánto dura cada aplicación del bisturí. Por eso, la medida más sencilla y eficaz es la misma en todos los pacientes: aplicaciones cortas, de menos de 5 segundos.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Fernández-Obanza Windscheid E, Blanco Vidal M. Nociones de estimulación cardíaca.

Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427-3520.