Empezamos, como siempre, por la frecuencia. El ritmo es muy rápido y claramente irregular: la distancia entre dos QRS cambia de un latido a otro. Con un ritmo irregular la regla de los 300 no sirve, así que contamos los QRS de 10 segundos y multiplicamos por 6. En la fila inferior (aVF los primeros 5 segundos y V6 los 5 siguientes) hay 30 complejos: 30 x 6 = 180 lpm. Pero es una media: en algunos tramos dos QRS están separados solo 0,23 s (poco más de un cuadro grande), lo que equivale a más de 250 lpm.

La pregunta estratégica es la anchura del QRS. La mayoría de los complejos son anchos, mucho más de tres cuadritos. Ante una taquicardia de QRS ancho pensamos primero en una taquicardia ventricular, pero recordamos que no todas las taquicardias de QRS ancho son ventriculares.

Aquí hay tres detalles que dan la clave:

– El ritmo es totalmente irregular y no se ven ondas P: es el comportamiento de una fibrilación auricular.

– Los QRS anchos no son todos iguales: unos son más anchos y altos que otros, sin «girar» alrededor de la línea de base.

– En mitad del trazado aparecen tres QRS estrechos (azules en la imagen), de aspecto normal. Son latidos que han llegado a los ventrículos por el camino normal, el nodo AV.

Rápida, irregular, ancha y con complejos que cambian de forma: es una fibrilación auricular preexcitada, una fibrilación auricular en un paciente con una vía accesoria (síndrome de Wolff-Parkinson-White).

En condiciones normales, la única conexión eléctrica entre aurículas y ventrículos es el nodo AV, que actúa como filtro y frena buena parte de los estímulos de la fibrilación auricular. La vía accesoria es un «atajo» hecho de músculo normal, sin ese freno. Por ella los estímulos llegan a los ventrículos a frecuencias altísimas, y lo hacen fuera del sistema de conducción, célula a célula: por eso el QRS es ancho.

Cada latido es una mezcla distinta de lo que baja por la vía accesoria y lo que baja por el nodo AV. Cuando predomina la vía, el QRS es muy ancho; cuando entra por el nodo AV, es estrecho. De ahí la variabilidad de los complejos.

Es una arritmia potencialmente grave: si la vía conduce muy deprisa, la frecuencia ventricular puede degenerar en una fibrilación ventricular.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– En la taquicardia ventricular polimórfica los QRS cambian de amplitud y de polaridad, «girando» sobre la línea de base. Aquí cambian de anchura, pero no giran, y hay complejos estrechos intercalados.

– En una fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda el ritmo sería irregular y el QRS ancho, pero todos los complejos serían iguales, y es raro superar los 200 lpm porque el nodo AV sigue filtrando.

– La taquicardia ventricular monomórfica es regular y con todos los QRS iguales.

– Una taquicardia sinusal tendría ondas P delante de cada QRS y un ritmo regular.

¿Y qué hacemos? Lo más importante es lo que no debemos hacer: administrar fármacos que frenan el nodo AV, como adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes o digoxina. Al bloquear el nodo, los estímulos bajan solo por la vía accesoria y la frecuencia ventricular puede dispararse hasta la fibrilación ventricular. Tampoco se recomienda la amiodarona intravenosa: entre sus muchas acciones tiene un efecto betabloqueante y puede deprimir la conducción por el nodo AV, con el mismo riesgo.

Si el paciente está inestable, el tratamiento es la cardioversión eléctrica sincronizada. Si está estable puede emplearse procainamida o flecainida intravenosa, aunque la cardioversión eléctrica es también una opción excelente. Y siempre, en el hospital y monitorizado.

Evolución

El paciente fue trasladado al hospital. La fibrilación auricular preexcitada se mantuvo más de 20 minutos, con frecuencias entre 170 y 190 lpm, y se realizó una cardioversión eléctrica sincronizada que devolvió el ritmo sinusal.

Después llega un paso que no debe olvidarse nunca tras una taquicardia: mirar el electrocardiograma en ritmo sinusal. Este es el de nuestro paciente:

Ritmo sinusal a unos 88 lpm. A primera vista podría pasar por un trazado casi normal, pero tiene la firma de la vía accesoria:

– El QRS no arranca de golpe: empieza con una rampa lenta, un empastamiento inicial que se llama onda delta. Es la parte del ventrículo que se activa antes de tiempo a través de la vía accesoria.

– Por eso el QRS es ancho, de unos 0,14 s, sin que exista un bloqueo de rama.

– La onda R es alta y dominante en V1 y V2, donde lo normal es que predomine la S. Es un dato de una vía accesoria izquierda.

¿Y el PR corto? Es el dato clásico del Wolff-Parkinson-White, pero no siempre es tan llamativo. Aquí la onda P y el comienzo del QRS están separados unos 0,12-0,13 s, en el límite. Ocurre a menudo cuando la vía accesoria está en el lado izquierdo, más lejos del nodo sinusal: el estímulo tarda más en llegar a ella. Por eso, en el electrocardiograma basal, lo que más ayuda es buscar la onda delta.

La misma vía que en ritmo sinusal solo dibuja una pequeña rampa al comienzo del QRS fue capaz de llevar a los ventrículos más de 250 estímulos por minuto durante la fibrilación auricular. Tras un episodio así está indicado el estudio electrofisiológico y la ablación con catéter de la vía accesoria, que elimina el problema de forma definitiva.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Fernández-Obanza Windscheid E, et al. Arritmias cardíacas para el clínico.

Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655-720.