Empezamos por la frecuencia. El ritmo es regular y entre dos QRS hay casi cinco cuadros grandes: por la regla de los 300, 300 / 4,8 ≈ 62 lpm. Cada QRS va precedido de una onda P positiva en II: es un ritmo sinusal.

La pregunta estratégica es la anchura del QRS: es estrecho, de unos 0,10 s (dos cuadritos y medio). Los ventrículos se activan por las vías normales de conducción, así que podemos interpretar la morfología del QRS y de la repolarización.

Y aquí está lo importante. Si nos fijamos en las precordiales, vemos dos hallazgos:

– De V1 a V3 no hay onda R: el QRS es un complejo negativo, sin ningún componente positivo. Es un complejo QS, la huella de la necrosis. En V1 puede ser normal, pero un QS de V1 a V3 indica que la pared anterior y el septo ya no generan actividad eléctrica: el músculo que había allí ha muerto.

– De V2 a V6, y también en I y aVL, las ondas T son negativas, profundas y simétricas, con sus dos ramas iguales. Es el patrón de la isquemia subepicárdica.

Necrosis en la cara anterior e isquemia en la cara anterior y lateral, sin elevación clara del ST: es el electrocardiograma de un infarto anterior evolucionado. Encaja con la historia: el dolor comenzó dos días antes y el infarto ya ha completado su evolución eléctrica.

Recordamos esa evolución. En las primeras horas de un infarto con oclusión de la arteria, el ST se eleva (lesión subepicárdica). Con el paso de las horas aparecen las ondas Q de necrosis, el ST vuelve a la línea de base y las ondas T se hacen negativas. La onda Q suele quedar para siempre; las T negativas pueden normalizarse con el tiempo.

Nuestra paciente está en la fase de «días después»: ondas Q (aquí, complejos QS), ST que ha vuelto prácticamente a la línea de base y ondas T invertidas.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– En el bloqueo de rama izquierda el QRS es ancho, de 0,12 s o más, con una R ancha y mellada en I, aVL, V5 y V6. Aquí el QRS es estrecho.

– En la fase hiperaguda de un infarto con elevación del ST lo esperable son ondas T altas y picudas y un ST elevado, convexo hacia arriba. No QS ya establecidos y T negativas profundas, que hablan de horas o días de evolución.

– La hipertrofia ventricular izquierda da voltajes altos (índice de Sokolow) con T negativas asimétricas en V5 y V6. Aquí los voltajes son normales o bajos y lo que hay en V1-V3 es ausencia de R.

– La pericarditis eleva el ST de forma difusa, cóncava, a menudo con descenso del PR, y no produce ondas Q.

Evolución

En la analítica la troponina T ultrasensible estaba elevada, 153 ng/L (normal menor de 14), con un ligero aumento de la creatinina. El ecocardiograma mostró un ventrículo izquierdo de tamaño normal con acinesia de la cara anterior, el septo anterior y todos los segmentos apicales, y una fracción de eyección moderadamente reducida, en torno al 40 %. No había complicaciones mecánicas.

¿Y había que llevarla a la sala de hemodinámica de urgencia? No. La angioplastia urgente busca abrir la arteria en las primeras horas, cuando todavía hay músculo que salvar. En nuestra paciente el infarto había empezado dos días antes, ya no tenía dolor y el electrocardiograma mostraba necrosis establecida, sin elevación del ST.

Otra cosa es la coronariografía en los días siguientes. Hoy, en un infarto como este, lo indicado es hacerla durante el ingreso para conocer la anatomía coronaria y valorar la revascularización, también en las personas mayores, que son precisamente las que más se benefician. La edad, por sí sola, no es un motivo para no hacerla. Pero la decisión debe tener en cuenta la situación de cada paciente y, sobre todo, su opinión.

Nuestra paciente tenía 92 años y una función renal alterada. Se le explicaron las opciones y pidió que no se le hicieran más estudios invasivos. Se optó por un manejo conservador, con tratamiento médico: doble antiagregación, betabloqueantes y nitratos sublinguales, además del ajuste del resto de su medicación.

La evolución en la planta de hospitalización fue buena. Con el tratamiento médico no volvió a presentar dolor torácico ni disnea, a pesar de hacer actividad libre en la planta. Esa buena respuesta fue otro argumento para aceptar su decisión de no hacer la coronariografía. Tuvo tendencia a la tensión baja y un empeoramiento de la función renal, que mejoraron al retirar los fármacos que los favorecían. El ecocardiograma confirmó un infarto anterior extenso ya establecido y, de acuerdo con su deseo, no se hicieron más pruebas.

¿Qué nos enseña este caso? Que el electrocardiograma también «fecha» el infarto. Un ST elevado con T picudas nos habla de horas; un QS con T negativas profundas, de días. Y que una paciente mayor con dolor de esfuerzo los días previos puede llegar a urgencias con el infarto ya completado.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826.