Empezamos, como siempre, por la frecuencia. Si nos fijamos, la distancia entre dos QRS no es siempre la misma: oscila entre cuatro y casi seis cuadros grandes (de 0,78 a 1,15 s). Cuando el ritmo es irregular, la regla de los 300 no sirve; contamos los QRS de una tira de 10 segundos y multiplicamos por 6: 10 x 6 = 60 lpm.

La pregunta estratégica es la anchura del QRS: es estrecho, de 0,08-0,09 s (unos dos cuadritos). Los ventrículos se activan por el sistema de conducción normal.

¿De dónde sale el ritmo? Delante de cada QRS hay una onda P, pequeña, positiva en II y en las derivaciones inferiores: es un ritmo sinusal. La irregularidad que hemos visto, con ciclos que se alargan y se acortan de forma progresiva, es una arritmia sinusal, un hallazgo fisiológico, sobre todo en personas jóvenes.

Y ahora lo que motivó la consulta: el intervalo PR. Medido desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS, dura 0,10 s, dos cuadritos y medio. Recordamos que el PR normal va de 0,12 a 0,20 s (de tres a cinco cuadritos): el PR está corto.

Ante un PR corto, la pregunta clave es: ¿hay onda delta? La onda delta es el empastamiento inicial del QRS que aparece cuando una vía accesoria activa parte de los ventrículos antes de tiempo, saltándose el nodo AV. Ensancha el QRS y suele acompañarse de alteraciones de la repolarización: es la preexcitación ventricular o patrón de Wolff-Parkinson-White.

En nuestra paciente no la hay: el QRS arranca con una subida rápida, es estrecho y la repolarización es normal. Se trata, por tanto, de un PR corto sin preexcitación.

¿Por qué se acorta el PR? Lo más habitual es que el nodo AV conduzca más deprisa de lo normal (nodo AV «hiperconductor»); con menos frecuencia, existe una pequeña vía que conecta la aurícula con el haz de His. En ambos casos el estímulo se ahorra parte del retraso en el nodo AV, pero llega a los ventrículos por el His-Purkinje: por eso el PR es corto y el QRS, normal. Distinguir entre los dos mecanismos exige un estudio electrofisiológico que, en la práctica, no suele ser necesario.

Cuando el PR corto se acompaña de episodios de taquicardia supraventricular hablamos de síndrome de Lown-Ganong-Levine. Sin taquicardias, como en este caso, es solo un patrón electrocardiográfico.

Completamos la lectura: el eje del QRS es vertical (en torno a +85°), los voltajes son normales, no hay ondas Q patológicas, el ST está en la línea de base y las ondas T son positivas y de aspecto normal. El QTc es normal (388 ms). Hacia el tercer segundo se ve un artefacto por temblor muscular, sin importancia.

Un detalle más: el informe automático del electrocardiógrafo añadía «elevación del ST en cara inferior, posible infarto». Si miramos II, III y aVF, no hay elevación del ST: las ondas T son algo altas, pero de base ancha y asimétricas, y el ST está en la línea de base. El informe automático es una ayuda, nunca un diagnóstico: el electrocardiograma siempre hay que leerlo.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– La derivación urgente por infarto no tiene sentido: la paciente está asintomática y el ST está en la línea de base. La alarma la dio el informe automático, no el trazado.

– El estudio electrofisiológico se plantea cuando hay onda delta (patrón de Wolff-Parkinson-White), para valorar el riesgo de la vía accesoria, o ante taquicardias recurrentes. Ninguna de las dos cosas ocurre aquí.

– Un betabloqueante no tiene ninguna indicación: no hay arritmia que tratar.

– Un Holter en una paciente sin síntomas no aporta nada y solo retrasa una respuesta que ya podemos dar.

¿Y qué se respondió en la teleconsulta?

El PR corto sin onda delta es un patrón poco frecuente y benigno. Sin onda delta y sin síntomas, no requiere más estudios, tratamiento ni seguimiento por Cardiología. Así se contestó a su médico de familia: PR corto sin datos de preexcitación, en una paciente asintomática y sin episodios de palpitaciones, que no precisa actuación. Solo si aparecieran palpitaciones sostenidas y recurrentes estaría justificado remitirla para estudio.

Lo único que conviene explicarle a la paciente es que, si algún día nota el corazón acelerado de forma brusca, debe consultar y, si puede, hacerse un electrocardiograma durante el episodio.

Autor:

Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:

Fernández-Obanza Windscheid E. Arritmias cardíacas para el clínico.

Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655-720.