Explicación

A primera vista, lo que llama la atención en este trazado es el tamaño de los complejos. En las precordiales izquierdas las ondas R son tan altas que invaden la fila de arriba, la onda S de V1 y V2 es profunda y las ondas T de V2 a V4 parecen también muy altas.

Si aplicamos sin más los criterios de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda, el resultado parece rotundo. La onda R en V5 mide unos 32 mm y la onda S en V1, unos 18 mm: el índice de Sokolow sería de unos 50 mm, muy por encima de los 35 mm que marcan el límite. La sospecha que motivó la teleconsulta parece confirmarse. Y hay más: las ondas P en II miden unos 4 mm, por encima de los 2,5 mm a partir de los cuales hablamos de crecimiento auricular derecho.

Pero antes de medir nada en un electrocardiograma hay que hacerse una pregunta previa: ¿cómo está registrado? Para que los trazados puedan interpretarse y compararse, el registro está estandarizado. El papel avanza a 25 mm por segundo y, en el eje vertical, 10 mm equivalen a 1 milivoltio. Todos los valores de referencia que manejamos, incluidos los criterios de hipertrofia, dan por hecha esa calibración.

Volvamos a nuestro trazado. La velocidad es la habitual, 25 mm/s. Pero encima de cada columna de derivaciones se lee «20 mm/mV». Lo confirma el pulso de calibración, el rectángulo que el aparato dibuja al final de cada fila y que representa 1 milivoltio: mide 20 mm, cuando debería medir 10.

Aquí está la clave del caso: el trazado está registrado al doble de la amplitud habitual. Todo lo que medimos en vertical está dibujado dos veces más grande de lo que esperamos. Para conocer los voltajes reales basta con dividir por dos: la R en V5 mide 16 mm y la S en V1, 9 mm. El índice de Sokolow es de 25 mm. Normal. Y las ondas P miden 2 mm, también normales.

El propio trazado nos ofrece la comprobación. La tira de ritmo de abajo sí está registrada a 10 mm/mV y recoge la derivación II al mismo tiempo que la fila de arriba. Son los mismos latidos, a la mitad de altura:

Ahora sí podemos leer el electrocardiograma de forma sistemática. La frecuencia es de unos 73 lpm (algo más de cuatro cuadros grandes entre dos QRS). El ritmo es sinusal, con onda P positiva en II y aVF y negativa en aVR. El intervalo PR es normal (0,16 s), el QRS es estrecho (0,08 s) y su eje, normal. No hay alteraciones del segmento ST ni de la onda T, y el intervalo QT es normal.

Por eso la respuesta correcta es «ninguna de las anteriores»: es un electrocardiograma normal, registrado con una calibración incorrecta.

Veamos por qué se descartan las demás opciones:

– No hay hipertrofia ventricular izquierda ni datos de miocardiopatía hipertrófica: con la calibración correcta los voltajes son normales, y tampoco vemos las alteraciones de la repolarización (ST descendente y T negativa en las derivaciones laterales) ni las ondas Q que pueden acompañarlas.

– No es una hiperpotasemia. Las ondas T parecen altas por el mismo motivo que los QRS: están dibujadas al doble. A su tamaño real son normales.

– No son voltajes altos como variante de la normalidad, algo que sí vemos a veces en personas jóvenes y delgadas. Aquí los voltajes, sencillamente, no están elevados.

¿Por qué puede pasar esto?

Los electrocardiógrafos permiten cambiar la amplitud. A 5 mm/mV el trazado se reduce a la mitad, lo que resulta útil cuando los complejos son tan grandes que se montan unos sobre otros. A 20 mm/mV se amplía al doble, para ver mejor complejos muy pequeños. Son opciones legítimas, pero quien interpreta el trazado tiene que saber que se han utilizado. Si el ajuste se queda activado, o se cambia sin querer, el siguiente paciente se llevará un diagnóstico que no le corresponde.

El error funciona también en sentido contrario: a 5 mm/mV, una hipertrofia ventricular real puede pasar por un trazado normal. Y lo mismo ocurre con la velocidad: a 50 mm/s todos los intervalos parecen el doble de largos y la frecuencia, la mitad.

Por eso el primer paso de la lectura de cualquier electrocardiograma, antes incluso de la frecuencia, es comprobar la estandarización: velocidad de 25 mm/s y amplitud de 10 mm/mV, con un pulso de calibración de 10 mm de altura (dos cuadros grandes).

Evolución

Se repitió el electrocardiograma en la misma consulta, unos minutos después, con la amplitud habitual de 10 mm/mV:

Ritmo sinusal a 68 lpm, PR de 0,16 s, QRS de 0,08 s con eje normal y repolarización normal. La R en V5 mide unos 15 mm y la S en V1, unos 9 mm: índice de Sokolow de 24 mm. El propio electrocardiógrafo lo informó esta vez como «ECG normal».

Con un trazado bien calibrado, la sospecha de hipertrofia ventricular izquierda quedaba sin apoyo en el electrocardiograma. Conviene recordar, además, que los criterios de voltaje tienen una sensibilidad baja: si la sospecha clínica persiste (por ejemplo, en un paciente hipertenso), la prueba para valorar el grosor de las paredes del ventrículo izquierdo es el ecocardiograma.

Autor:
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid. Médico de Familia y Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Álvaro Cunqueiro – Vigo.

Para saber más:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: the electrocardiogram and its technology. Circulation. 2007;115:1306-1324.