ELECTROCASO 81

Información del caso clínico

Nivel de Dificultad:  

Mujer de 58 años con antecedentes personales de HTA, fumadora, hipercolesterolemia. Acude a urgencias por dolor precordial opresivo con irradiación a cuello acompañado de sudoración profusa. Al llegar al servicio de urgencias la paciente permanece afebril, eupneica y hemodinámicamente estable. Se reliza el siguiente electrocardiograma:

Teniendo en cuenta el ECG anterior señale el diagnóstico correcto:

Cuando analizamos de forma sistemática este electrocardiograma podemos concluir que la frecuencia cardíaca es próxima de 75 latidos por minuto (3 cuadros grandes entre cada 2 QRS consecutivos).

El ritmo es sinusal, porque antes de cada QRS se presentan ondas P que son positivas en derivaciones de cara inferior (DII, DII y aVF) y negativas en aVR.

Continuando con nuestro análisis, vemos que la onda P es de dimensiones y morfología normal (< 2.5 mm de altura y < 0.12 s, tres cuadritos, de anchura), por lo que podemos concluir que no existen crecimientos de ninguna de las aurículas.

A continuación, analizamos el intervalo PR (recordamos que se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS que dura menos de 0.20 segundos (menos de 1 cuadro grande) lo cual implica que la conducción auriculoventricular es normal.

El QRS es de anchura y voltajes normales, lo que descarta bloqueos de rama e hipertrofia ventricular respectivamente. No existen ondas Q patológicas.

Cuando analizamos el segmento ST se muestra una elevación del mismo en las precordiales que exploran la cara anteroseptal (V1 a V4) y lateral alta (DI y AVL). Además se observa patrón de descenso ST en las derivaciones de cara inferior (DIII y aVF) compatible con cambios “en espejo”.

Se trata de un Síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara anteroseptal y lateral alta.

Se denomina cardiopatía isquémica al fenómeno que se produce cuando no es suficiente el aporte sanguíneo al miocardio a través de las arterias coronarias. Este déficit puede variar desde formas crónicas (angina inestable) a episodios agudos (Síndrome coronario agudo). Este déficit de irrigación miocárdica se traduce en una serie de alteraciones electrocardiográficas, fundamentalmente a nivel del segmento ST y la onda T.

En el ECG podemos encontrar la manifestación de tres grados de afectación según el nivel de obstrucción de las arterias coronarias y el tiempo de evolución. Si nos encontramos ante una obstrucción parcial se produciría isquemia miocárdica, siendo reversible y objetivándose en el ECG una inversión de la onda T. Si el evento isquémico es más severo, pero todavía potencialmente reversible, se produciría la imagen de lesión (desnivel positivo o negativo del segmento ST). Finalmente, si este evento es más prolongado y severo como para dañar de forma irreversible el tejido, se manifestaría como onda de necrosis (onda Q).

Los patrones de lesión son diferentes según se afecte parte o todo el espesor de la pared del miocardio. Si la lesión es transmural se denomina subepicárdica y se caracteriza por una elevación del ST (como en el ECG de nuestro caso clínico). Si la lesión no abarca toda la pared hablamos de lesión subendocárdica y se caracteriza por un descenso del ST, siendo menos grave que el anterior.

Coincidiendo con la imagen de lesión subepicárdica (elevación de ST), suelen aparecer depresiones del ST en otras derivaciones no relacionadas con la zona infartada. Estas alteraciones se denominan “en espejo” o “recíprocas”, que no implican alteración patológica en dicha región. En nuestro caso, lo podemos ver en las derivaciones V1 a V3 y aVL.

Ante un patrón electrocardiográfico con elevación del segumento ST es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras dos entidades:

Pericarditis aguda:

En la pericarditis, la desviación del segmento ST con frecuencia es ligera, por lo que el diagnóstico de pericarditis aguda se basa habitualmente en los hallazgos clínicos apoyados por el EKG.

Además, habitualmente, las alteraciones debidas a isquemia miocárdica aparecen en las derivaciones que exploran un territorio arterial definido (cara anterior, inferior, lateral…), a diferencia de las alteraciones debidas a cambios iónicos, metabólicos o inflamatorios, que suelen ser difusos sin reproducir un único territorio arterial.

Patrón de repolarización precoz:

La repolarización precoz es una de las causas de elevación benigna del segmento ST. Además de encontrarse elevado más de 1 mm, dicho segmento es cóncavo hacia arriba; suele acompañarse de ondas T positivas amplias y simétricas (no presentes en este caso); y con frecuencia también se aprecian melladuras en la porción terminal del QRS al estar elevado el punto J (véase derivaciones V3 – V5). Este patrón electrocardiográfico es más frecuente en varones jóvenes.

La principal utilidad de reconocer esta variante normal es impedir ingresos innecesarios por confundirse con cardiopatía isquémica aguda o con pericarditis. Se estima que hasta el 50% de las personas atendidas en los servicios de urgencias con dolor precordial y elevación benigna del segmento ST tienen repolarización precoz.

Autor: Sandra Campanioni Montero

Bibliografía:
Blanco Vidal M, Fernández-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4ª edición 2020