¿CÓMO SE DISTINGUEN LOS BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES DE PRIMER, SEGUNDO Y TERCER GRADO?

Cuando el problema no está en la generación del estímulo sino en su transmisión a los ventrículos, la clave es la relación entre las ondas P y los complejos QRS.

En un bloqueo auriculoventricular (BAV) el nodo sinusal funciona con normalidad, pero el estímulo se retrasa o se interrumpe en el nodo auriculoventricular (AV). El intervalo PR normal dura menos de 0,20 s (un cuadro grande). Según cuántas ondas P consigan llegar a los ventrículos, el bloqueo es de primer grado (todas), de segundo grado (unas sí y otras no) o de tercer grado (ninguna).

— Primer grado: todas las P conducen, con un PR mayor de 0,20 s (más de un cuadro grande) y constante.

— Segundo grado: algunas ondas P no van seguidas de QRS.

— Tercer grado: ninguna P conduce; aurículas y ventrículos laten cada uno a su ritmo.

— Si lo que falta es la onda P, no es un bloqueo AV: es una pausa sinusal.

El estímulo no se conduce de forma adecuada desde las aurículas a los ventrículos.

¿Qué ocurre en el nodo AV?

Una de las funciones del nodo AV es frenar el estímulo para que las aurículas tengan tiempo de vaciarse y los ventrículos de llenarse antes de contraerse. Ese retraso fisiológico es el que recoge el intervalo PR, que se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Cuando el retraso es excesivo, o el estímulo directamente no pasa, aparece el bloqueo AV.

Primer grado: todas pasan, pero tarde

Todas las ondas P van seguidas de un QRS, pero el PR está prolongado: más de 0,20 s, es decir, más de un cuadro grande (5 mm). El PR es constante y el ritmo ventricular es regular, porque no se pierde ningún latido. En pacientes ancianos, un PR prolongado y constante puede ser una variante de la normalidad, asociada a los cambios del envejecimiento.

Bloqueo AV de primer grado: PR prolongado y todas las ondas P seguidas de QRS.

Segundo grado: unas pasan y otras no

Algunas ondas P se conducen y otras se quedan bloqueadas, sin QRS detrás. Fíjate en cómo se comporta el PR antes de la onda P bloqueada, porque hay dos tipos:

Tipo I (Mobitz I o Wenckebach): el PR se alarga progresivamente en cada ciclo hasta que una onda P no se conduce.
Tipo II (Mobitz II): el PR se mantiene constante y, de forma súbita, una o más ondas P se bloquean.

Tipo I (Wenckebach): el PR se alarga hasta que una onda P no se conduce.

Tipo II (Mobitz II): PR constante y una onda P que se bloquea de forma súbita.

Tercer grado: ninguna pasa

Ninguna onda P llega a los ventrículos. Para evitar una asistolia prolongada, un centro accesorio con automatismo toma el mando de los ventrículos con un ritmo de escape, a una frecuencia diferente y sin relación con la actividad auricular: es la disociación auriculoventricular. Verás ondas P a su frecuencia y QRS a la suya, sin un PR que se repita. El ritmo ventricular vuelve a ser regular, porque el ritmo de escape lo es.

Bloqueo AV de tercer grado: las ondas P y los QRS van cada uno a su frecuencia.

RECUERDA

Primero comprueba que hay ondas P: si antes del latido que falta tampoco hay onda P, es una pausa sinusal, no un bloqueo AV. Después hazte una sola pregunta: ¿todas las P van seguidas de QRS? Todas, con PR largo: primer grado. Unas sí y otras no: segundo grado. Ninguna: tercer grado.

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Autor: Campuscardio.com

Para saber más: Blanco Vidal M, Fdez-Obanza Windscheid E. Electrocardiografía básica. Aproximación práctica a la lectura del EKG. 4.ª edición.

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