Tema 6: Revascularización en la cardiopatía isquémica

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

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Núcleo imprescindible:

Concepto: revascularizar es restaurar el flujo a las zonas de miocardio con isquemia reversible. Mejora los síntomas de angina y, en grupos concretos de pacientes, también la supervivencia. La decisión no depende solo de la estenosis: intervienen los síntomas, la isquemia documentada, la función ventricular, la anatomía y las comorbilidades, y la toma un equipo multidisciplinar (Heart Team).
Anatomía básica: los vasos epicárdicos mayores son la descendente anterior (ADA) y la circunfleja (Cx), ramas del tronco común izquierdo (TCI), y la coronaria derecha (CD). Las ramas diagonales y marginales no cuentan como vaso independiente. El TCI es el más grave porque irriga unos dos tercios del miocardio.
Grado de estenosis: por debajo del 50 por ciento no es significativa; entre el 50 y el 69 lo es solo si hay isquemia documentada o reserva fraccional de flujo (FFR) de 0,80 o menos; del 70 por ciento en adelante es significativa; del 90 en adelante es grave y se revasculariza incluso sin síntomas. En el TCI basta con superar el 50 por ciento.
Dos técnicas: la angioplastia percutánea (ICP) con stent es mínimamente invasiva y de recuperación rápida; la cirugía de derivación coronaria (CABG) usa injertos que sortean la obstrucción. El injerto de referencia es la arteria mamaria interna izquierda a la ADA, con permeabilidad por encima del 90 por ciento a diez años, frente a un 50 por ciento de la vena safena.
Cuatro escenarios en que mejora el pronóstico: enfermedad del TCI por encima del 50 por ciento, enfermedad de tres vasos, lesión proximal de la ADA e isquemia de más del 10 por ciento del miocardio. Fuera de estos casos, en la cardiopatía isquémica crónica solo se revasculariza si la angina es refractaria al tratamiento médico óptimo.
Elección entre ICP y CABG: se decide por la complejidad anatómica medida con el Syntax Score (baja hasta 22 puntos, intermedia entre 23 y 32, alta desde 33), la presencia de diabetes, la función ventricular y el riesgo quirúrgico. Inclinan a cirugía un Syntax de 23 o más, la diabetes con enfermedad multivaso y la disfunción ventricular; inclinan a angioplastia un Syntax bajo y el riesgo quirúrgico elevado.
Antiagregación: tras angioplastia se pauta doble antiagregación (DAPT) con aspirina más un inhibidor del receptor P2Y12, entre 6 y 12 meses con stent farmacoactivo, acortable si el riesgo de sangrado es alto. Tras cirugía basta aspirina de por vida, porque los injertos tienen poca tendencia a trombosarse.
Tratamiento médico común: estatina de alta intensidad con objetivo de colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL, aspirina de por vida e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II) si hay disfunción ventricular, hipertensión, diabetes o enfermedad renal, más rehabilitación cardiaca y abandono del tabaco.
Seguridad de la cirugía: la mortalidad operatoria global ronda el 1 por ciento, pero sube por encima del 10 por ciento en cirugía urgente. La complicación más frecuente es la fibrilación auricular postoperatoria, en torno al 30 por ciento de los casos, y suele ser autolimitada.

1. INTRODUCCIÓN

La revascularización coronaria es una de las estrategias terapéuticas más importantes en el manejo de la enfermedad coronaria isquémica. Su objetivo es restaurar el flujo sanguíneo a las áreas miocárdicas con isquemia reversible, mejorando los síntomas (angina) y, en determinados grupos de pacientes, aumentando la supervivencia y reduciendo eventos cardiovasculares mayores.

La decisión de revascularizar no se toma únicamente en función de la severidad de la estenosis anatómica, sino que requiere una valoración integral que incluya la sintomatología del paciente, la presencia de isquemia documentada, la función ventricular izquierda, la complejidad anatómica de las lesiones y las comorbilidades. Esta decisión debe ser tomada por un Heart Team multidisciplinar (cardiólogo clínico, hemodinamista y cirujano cardíaco), especialmente en casos complejos.

Las dos técnicas de revascularización disponibles son la angioplastia coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, y la cirugía de revascularización coronaria (CABG) mediante injertos. La elección entre una y otra se basa fundamentalmente en la anatomía coronaria (evaluada mediante el Syntax Score), la presencia de diabetes mellitus, la función ventricular y el riesgo quirúrgico.

2. ANATOMÍA CORONARIA Y CONCEPTO DE ENFERMEDAD DE VASOS

Las arterias coronarias epicárdicas mayores son:

Coronaria izquierda: nace de un tronco común (el tronco común izquierdo, TCI) que, tras un corto trayecto, se bifurca en la arteria descendente anterior (ADA) y la arteria circunfleja (Cx).
Coronaria derecha (CD).

La CD da la arteria descendente posterior en el 70-80% de los casos (dominancia derecha); en el 10-20% restante nace de la Cx (dominancia izquierda), existiendo también casos intermedios de codominancia (menos frecuentes).

La afectación del TCI es especialmente grave porque irriga aproximadamente 2/3 del miocardio.

3. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

La clasificación de la enfermedad coronaria se realiza según el número de vasos afectados:

Enfermedad de 1, 2 o 3 vasos: afectación de las arterias epicárdicas mayores (ADA, Cx, CD). Las ramas diagonales o marginales NO cuentan como vaso independiente.
Enfermedad del tronco común izquierdo (TCI): afectación aislada o asociada a enfermedad de otros vasos epicárdicos. Constituye una categoría pronóstica independiente y de máximo riesgo, equiparable pronósticamente a una enfermedad de 3 vasos. Su revascularización (generalmente quirúrgica, o percutánea en casos seleccionados) es prioritaria y urgente.
Localización proximal: se refiere a cualquier lesión significativa en el segmento inicial de la ADA, Cx o CD (antes de la primera rama colateral de importancia). Confiere peor pronóstico que las lesiones distales (el TCI sería el caso extremo de esta «proximalidad»).
Grado de estenosis:
- <50%: no hemodinámicamente significativa (no reduce el flujo en reposo, pero puede romperse).
- 50-69%: significativa solo si hay isquemia documentada o reserva fraccional de flujo (FFR) ≤ 0,80 (la FFR es un índice invasivo que mide la presión distal a la estenosis durante la hiperemia inducida; permite saber si una lesión «moderada» realmente limita el flujo. Se explica con detalle en el apartado 7). Ojo: en el TCI, el punto de corte para considerar la estenosis significativa ya es >50% por sí solo, sin necesidad de FFR.
- ≥70%: significativa (punto de corte clásico obstructivo para ADA, Cx y CD).
- ≥90%: grave, con indicación de revascularización incluso en asintomáticos.

4. FISIOPATOLOGÍA: DETERMINANTES DEL CONSUMO DE OXÍGENO

El tratamiento de la CIC se basa en dos estrategias complementarias:

Disminuir el consumo de O₂ (terapia antianginosa)
– Betabloqueantes: reducen la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
– Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): disminuyen la contractilidad y la frecuencia cardiaca.
– Nitratos: reducen la precarga (vasodilatación venosa) y, a dosis altas, también la poscarga (vasodilatación arteriolar).
– Aumentar el aporte de O₂ (revascularización)
Angioplastia (ICP) con stent.
– Cirugía de bypass (CABG).

En el infarto agudo, la prioridad es la reperfusión urgente (fibrinólisis o ICP primaria). En la cronicidad, en cambio, la revascularización solo se indica cuando mejora la supervivencia (p. ej., TCI o 3 vasos) o cuando la angina es refractaria al tratamiento farmacológico óptimo.

5. TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN

5.1. ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTÁNEA (ICP)

Consiste en la introducción de un catéter con balón que dilata la estenosis y, posteriormente, se implanta un stent (malla metálica) que mantiene la luz abierta.

Ventajas: mínimamente invasiva, estancia corta, recuperación rápida.
Limitaciones: no adecuada para lesiones muy calcificadas, bifurcaciones complejas, o tronco izquierdo con anatomía desfavorable (Syntax Score alto).
Stents actuales: los liberadores de fármaco (DES – Drug-Eluting Stent) son el estándar actual. Liberan fármacos antiproliferativos (sirolimus, everolimus, zotarolimus) que inhiben la hiperplasia de la íntima, reduciendo drásticamente la reestenosis intrastent y la necesidad de nuevas revascularizaciones en comparación con los stents metálicos convencionales (BMS – Bare Metal Stent).

Sin embargo, el precio a pagar por este beneficio es que los fármacos retrasan la endotelización de las mallas del stent, dejando el material metálico expuesto al torrente circulatorio durante más tiempo. Esto incrementa el riesgo de trombosis del stent (especialmente en su forma tardía o muy tardía), por lo que los DES requieren doble antiagregación plaquetaria (DAPT) más prolongada (clásicamente 6-12 meses) en comparación con los BMS (que se endotelizan antes y solo requieren 1-3 meses de DAPT). Por este motivo, los BMS se reservaban tradicionalmente para pacientes con alto riesgo hemorrágico o con imposibilidad de cumplir DAPT prolongada. Hoy en día, con los DES de última generación (polímeros biodegradables o sin polímero), las pautas de DAPT se han acortado (3-6 meses de forma habitual, y hasta 1-3 meses si el riesgo hemorrágico es muy alto), pero el concepto fisiopatológico sigue siendo esencial para entender la elección del stent y el manejo antiagregante.

5.2. CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA (CABG)

Se realiza mediante injertos que sortean las obstrucciones, conectando la aorta (o la arteria mamaria) con la arteria coronaria distal a la estenosis.

Injertos más utilizados: el gold estándar es la arteria mamaria interna izquierda (AMI) anastomosada a la arteria descendente anterior (ADA). Las guías (ESC 2018) recomiendan su uso siempre que sea posible (clase I), por su excelente permeabilidad y resistencia a la aterosclerosis. También puede emplearse la arteria mamaria derecha, pero su uso bilateral aumenta el riesgo de infección esternal, especialmente en pacientes diabéticos u obesos.

Tipo de injerto	Ventajas	Inconvenientes	Permeabilidad a 10 años
Arteria mamaria interna (AMI) izquierda	Excelente permeabilidad, resistencia a aterosclerosis	Longitud limitada (1‑2 anastomosis)	>90%
Arteria radial	Buena permeabilidad, longitud suficiente	Requiere prueba de Allen negativa; riesgo de espasmo; flujo competitivo	~80‑85%
Vena safena	Abundante, permite múltiples anastomosis	Aterosclerosis acelerada (no soporta presión arterial)	~50% a 10 años

5.3. TIPOS DE CIRUGÍA (ampliación)

Con circulación extracorpórea (CEC): se para el corazón y se utiliza una máquina de bypass cardiopulmonar. Es la técnica más extendida y permite una cirugía precisa en corazón inactivo.
Sin CEC (off‑pump): se estabiliza mecánicamente la zona a revascularizar mientras el corazón sigue latiendo. Indicado en pacientes con aorta de porcelana (calcificada), EPOC severo, cirrosis hepática, o alto riesgo de sangrado. No obstante, los estudios aleatorizados no han demostrado una clara superioridad de esta técnica sobre la cirugía convencional, por lo que su uso es caso a caso y depende de la experiencia del centro.

6. INDICACIONES DE REVASCULARIZACIÓN EN CIC

Mejorar el pronóstico (aumentar supervivencia, reducir infarto y muerte súbita) → principal indicación.
Aliviar los síntomas (angina refractaria a tratamiento médico óptimo).

6.1. SITUACIONES DONDE LA REVASCULARIZACIÓN MEJORA EL PRONÓSTICO

La revascularización mejora la supervivencia en estos 4 escenarios. Recuerda:

TCI (>50%): ¡prioridad absoluta! Irriga ⅔ del miocardio. La decisión entre CABG o ICP se toma en función de la complejidad anatómica (Syntax Score, que verás en el apartado 8).
3 vasos: opta por CABG si hay FEVI <50% o diabetes mellitus (recordatorio: estudio FREEDOM demostró superioridad de CABG en diabéticos).
ADA proximal: hay que revascularizarla siempre (usa mamaria interna) porque es el territorio de mayor extensión.
Isquemia >10%: siempre revascularizar.

6.2. SITUACIONES DONDE LA REVASCULARIZACIÓN MEJORA LOS SÍNTOMAS

Angina refractaria a tratamiento médico óptimo, con estenosis significativa (≥50%) y territorio isquémico documentado.
Pacientes con FFR (Reserva Fraccional de Flujo) ≤0,80 o iFR ≤0,89 (se explican en el apartado 7) y síntomas limitantes.

Nota clínica importante: La polineuropatía diabética puede enmascarar la angina. En estos pacientes, la disnea es a menudo el síntoma equivalente. Por tanto, ante cualquier disnea de esfuerzo en un diabético con factores de riesgo, debe valorarse la posibilidad de isquemia silente.

7. HERRAMIENTAS PARA CUANTIFICAR SEVERIDAD FUNCIONAL (ampliación)

7.1. RESERVA FRACCIONAL DE FLUJO (FFR)

Relación entre la presión distal a la estenosis y la presión proximal durante la hiperemia inducida por adenosina.
Un FFR ≤ 0,80 indica que la estenosis es funcionalmente significativa (es decir, realmente limita el flujo sanguíneo).

7.2. ÍNDICE DIASTÓLICO INSTANTÁNEO (iFR)

Ratio de presiones medido en diástole, sin necesidad de administrar adenosina (hiperemia).
Un iFR ≤ 0,89 se considera equivalente a un FFR ≤ 0,80.

Utilidad clínica: Ambas técnicas permiten diferenciar entre lesiones angiográficamente «moderadas» (50-70%) que realmente producen isquemia de aquellas que no la producen, evitando así revascularizaciones innecesarias en vasos que no son responsables de los síntomas del paciente.

8.1. SYNTAX SCORE (ampliación)

Puntúa la complejidad de la lesión coronaria según:

Localización (tronco, proximal, etc.)
Grado de calcificación
Bifurcaciones
Tortuosidad
Oclusión total crónica

Importante: el Syntax Score es una herramienta puramente anatómica; no incluye variables clínicas como la edad, la diabetes o la función ventricular, por lo que debe combinarse siempre con la valoración clínica y el riesgo quirúrgico.

En función de la puntuación tendremos un distinto grado de complejidad:

≤ 22 puntos → Baja
23-32 puntos → Intermedia
≥ 33 puntos → Alta

La imagen resume los principales factores que se puntúan (localización, calcificación, bifurcaciones, tortuosidad y oclusiones crónicas). Recuerda: el Syntax Score es una herramienta anatómica, y su interpretación clínica (junto con la diabetes y el riesgo quirúrgico) se detalla en la tabla de recomendaciones que viene a continuación.

Enfermedad	Syntax Score	Diabetes	Recomendación (clase)
TCI	0‑22	No / Sí	ICP (I) o CABG (I)
TCI	23‑32	No	CABG (I), ICP (IIa)
TCI	≥33	No	CABG (I), ICP no recomendada (III)
TCI	cualquier	Sí	CABG (I), ICP (IIb) si alto riesgo quirúrgico o paciente rechaza intervención quirúrgica
3 vasos	0‑22	No	ICP (I) o CABG (I)
3 vasos	0‑22	Sí	CABG (I), ICP (IIb)
3 vasos	≥23	No	CABG (I), ICP no recomendada (III)
3 vasos	≥23	Sí	CABG (I), ICP no recomendada (III)
1 vaso (ADA proximal)	–	–	ICP (I) o CABG (I) si anatomía desfavorable para ICP
1 vaso (no ADA)	–	–	Tratamiento médico; ICP si síntomas refractarios (I)

8.2. FACTORES QUE INCLINAN HACIA CABG

Syntax Score alto (≥23)
Diabetes mellitus (especialmente en enfermedad multivaso)
Disfunción ventricular izquierda (FEVI <35%)
Lesiones muy calcificadas o bifurcaciones complejas
Afectación del tronco izquierdo con Syntax >22

8.3. FACTORES QUE INCLINAN HACIA ICP

Syntax Score bajo (≤22)
Alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE II >4‑6%)
Aorta de porcelana (calcificada)
Cirrosis hepática
EPOC grave
Fragilidad extrema

RECOMENDACIONES TÉCNICAS EN CABG (ampliación)

Extensión: revascularizar todas las estenosis >50% en arterias epicárdicas mayores (siempre que el injerto sea viable y el territorio miocárdico esté en riesgo).
Manipulación aórtica: minimizarla para reducir el riesgo de embolia cerebral (uso de campos laterales; si la aorta está calcificada, valorar cirugía sin CEC o técnica «no-touch»).
Arteria mamaria interna izquierda (AMI) a la arteria descendente anterior (ADA): obligatoria siempre que sea posible (clase I). Es el injerto con mejor permeabilidad a largo plazo.
Doble mamaria: uso de ambas mamarias (izquierda y derecha) en pacientes con bajo riesgo de infección esternal (clase IIa). Evitar en diabéticos, obesos o en tratamiento con corticoides, por el elevado riesgo de mediastinitis.
Arteria radial: indicada cuando el flujo competitivo no sea relevante, es decir, cuando la estenosis nativa sea ≥90% (así se garantiza que el flujo prefiera el injerto y no se cierre precozmente).
Vena safena: obtener preferentemente por videoendoscopia para reducir las complicaciones de la herida (infección, dehiscencia, seroma).

9.1. SEGURIDAD POST-CABG (MORTALIDAD)

Mortalidad operatoria global: ≈1% (0,5% en jóvenes, aumenta con la edad y comorbilidades). Ojo: en cirugía urgente (SCA o shock cardiogénico), la mortalidad es mucho mayor (>10-15%).
Complicaciones:
- Ictus: 2% irreversible, hasta 14% transitorios (más frecuente en aorta calcificada o enfermedad aórtica severa).
- Fibrilación auricular postoperatoria: 30% (suele ser autolimitada y responde bien a betabloqueantes o amiodarona).
- Insuficiencia renal (oligúrica o no).
- Infección esternal: mayor en diabéticos, obesos, tabaquismo y EPOC.

9.2. EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA CABG

Supervivencia a 5 años: 90-95% en pacientes sin comorbilidades graves.
Permeabilidad de los injertos a 10 años:
- AMI (arteria mamaria interna): >90%
- Arteria radial: 80-85%
- Vena safena: ≈50% (su menor permeabilidad se debe a la aterosclerosis acelerada que sufre al ser sometida a la presión arterial sistémica).

10. TRATAMIENTO MÉDICO SECUNDARIO (común a todos)

Aplicable a todos los pacientes revascularizados, tanto ICP como CABG

Fármaco	Beneficio en supervivencia	Indicación
Estatinas de alta intensidad*	30%	Todos los pacientes, objetivo LDL <55 mg/dL (con reducción ≥50% respecto al valor basal)
Aspirina 75‑100 mg (o clopidogrel si intolerancia)	17%	Todos los pacientes, de por vida
IECA/ARA‑II	25%	Si disfunción ventricular, HTA, DM, enfermedad renal

Además, es fundamental la rehabilitación cardiaca, el control estricto de la presión arterial (<130/80 mmHg), el control glucémico (HbA1c <7%) y el abandono del tabaco.

* El beneficio en supervivencia de las estatinas no se debe solo a su efecto hipolipemiante, sino también a sus efectos pleiotrópicos (estabilización de la placa, mejora de la función endotelial y efecto antiinflamatorio). Por eso se inician antes de la cirugía siempre que sea posible.

10.1. ANTIAGREGACIÓN TRAS ICP

Además del tratamiento médico secundario (descrito arriba), los pacientes sometidos a ICP requieren doble antiagregación plaquetaria (DAPT) para prevenir la trombosis del stent. La pauta y duración dependen del tipo de stent y del riesgo del paciente:

Tipo de stent	DAPT recomendada	Observaciones
DES (Drug-Eluting Stent)	Aspirina 75-100 mg + clopidogrel 75 mg/día (o ticagrelor/prasugrel en SCA) durante 6-12 meses.	Los DES de última generación permiten pautas más cortas: 3-6 meses si hay alto riesgo hemorrágico y hasta 1-3 meses si el riesgo hemorrágico es muy alto.
BMS (Bare Metal Stent)	Aspirina + clopidogrel durante 1-3 meses.	Actualmente en desuso; se reserva para casos excepcionales (ej. imposibilidad de cumplir DAPT prolongada).

Factores que influyen en la duración de la DAPT (ampliación):

Riesgo isquémico (mayor en DM, enfermedad multivaso, FEVI reducida) → alarga la DAPT.
Riesgo hemorrágico (edad avanzada, insuficiencia renal, anticoagulación oral) → acorta la DAPT o cambia a monoterapia precoz.

La decisión sobre la duración de la DAPT debe ser individualizada, sopesando el riesgo de trombosis del stent frente al riesgo de sangrado. Herramientas como el PRECISE-DAPT ayudan a estimar el riesgo hemorrágico.

10.2. ANTIAGREGACIÓN TRAS CABG

En los pacientes sometidos a cirugía de revascularización, el tratamiento antiagregante de elección es la aspirina 75-100 mg de por vida (ya incluida en el tratamiento médico secundario).

A diferencia de lo que ocurre tras la ICP, no se recomienda DAPT de forma rutinaria en todos los pacientes. Sin embargo, en aquellos con síndrome coronario agudo previo a la cirugía, se puede considerar añadir clopidogrel durante 12 meses (DAPT), aunque la evidencia que respalda esta pauta es menos sólida que en la ICP.

La razón por la que la DAPT no es rutinaria en CABG es que los injertos (especialmente la mamaria interna) tienen una baja tendencia a trombosarse, y el riesgo de sangrado postoperatorio es relevante. La decisión de añadir clopidogrel se toma caso a caso, sopesando el riesgo isquémico (SCA previo) frente al hemorrágico.

11. CIRUGÍA MIXTA (VALVULAR + CORONARIA) (ampliación)

En pacientes con estenosis aórtica severa o insuficiencia mitral severa que además tienen enfermedad coronaria significativa, se realiza la cirugía combinada (recambio valvular o reparación + CABG).

CABG + recambio valvular aórtico (RVA): indicado si la estenosis coronaria es >70% en arterias epicárdicas mayores; si es 50-69% se puede valorar con FFR (si éste es ≤0,80) (clase I, nivel C). La revascularización en este contexto sigue los mismos criterios que en la enfermedad coronaria aislada.
CABG + reparación mitral: en insuficiencia mitral severa secundaria (funcional) con FEVI >30% (clase I). La reparación consiste habitualmente en una anuloplastia; si la anatomía no lo permite, puede optarse por la sustitución valvular.

La cirugía combinada se asocia a mayor riesgo operatorio que la cirugía valvular aislada, por lo que la decisión debe ser individualizada por el Heart Team, especialmente en pacientes añosos o con comorbilidades significativas.

12. PUNTOS CLAVE

Concepto	Mensaje clave
Indicación	La revascularización en la cardiopatía isquémica crónica persigue dos objetivos: mejorar la supervivencia y aliviar los síntomas. La indicación se basa en la extensión de la enfermedad coronaria, la presencia de isquemia documentada (o FFR/iFR) y la función ventricular.
Elección de la técnica	La elección entre ICP y CABG debe ser individualizada por un Heart Team, utilizando el Syntax Score y valorando comorbilidades (especialmente diabetes, disfunción ventricular y riesgo quirúrgico). La cirugía es la opción preferida en enfermedad compleja (Syntax ≥23) y en diabéticos con afectación multivaso.
Tratamiento médico y antiagregación	El tratamiento médico secundario es obligatorio en todos los pacientes revascularizados: estatinas de alta intensidad (objetivo LDL <55 mg/dL), IECA/ARA-II (si FEVI reducida, HTA, DM o ERC) y control estricto de factores de riesgo. La antiagregación se pauta de forma diferencial: DAPT (aspirina + clopidogrel) durante 6-12 meses tras ICP; aspirina de por vida tras CABG (añadiendo clopidogrel 12 meses solo si hubo SCA previo).

13. BIBLIOGRAFÍA

ESC 2018
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Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289‑1367.
AHA/ACC 2021
Lawton JS, Tamis‑Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21‑e129.
SYNTAX
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