Tema 4B: Miocardiopatías

2.1. Concepto y genética

Es la miocardiopatía genética más frecuente: afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas. Se define por un grosor máximo de la pared del ventrículo izquierdo ≥15 mm en cualquier segmento, medido en diástole, sin causa de sobrecarga que lo justifique (estenosis aórtica, HTA larga evolución mal controlada…). En los familiares de primer grado de un paciente ya diagnosticado el umbral baja a ≥13 mm, porque en ellos la probabilidad previa de enfermedad es mucho mayor.

La herencia es autosómica dominante y los genes implicados codifican proteínas del sarcómero, sobre todo la cadena pesada de la betamiosina (MYH7) y la proteína C fijadora de miosina (MYBPC3). Autosómica dominante significa que cada hijo de un paciente tiene un 50 % de probabilidad de heredar la variante, y de ahí la obligación del cribado familiar.

2.2. Obstrucción, clínica y exploración

En dos tercios de los pacientes la hipertrofia del septo, junto con el desplazamiento anterior de la válvula mitral en sístole (fenómeno de SAM, systolic anterior motion), obstruye la salida del ventrículo izquierdo. La obstrucción es dinámica: aumenta con todo lo que reduce la precarga o la poscarga (Valsalva, bipedestación, deshidratación, vasodilatadores) y disminuye con lo contrario. El SAM arrastra además la valva mitral y produce una insuficiencia mitral dirigida hacia atrás (Tema 11).

Los síntomas son disnea de esfuerzo, angina con coronarias normales, presíncope y síncope de esfuerzo. El síncope de esfuerzo es un dato de alarma y obliga a estudiar el riesgo de muerte súbita.

En la exploración se ausculta un soplo sistólico eyectivo en el borde esternal izquierdo que aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye al ponerse en cuclillas. Es justo lo contrario de lo que hace el soplo de la estenosis aórtica, y es la maniobra que se explica en el Tema 0. El pulso carotídeo, además, es de ascenso rápido y bífido, no parvus et tardus, que se presenta en la estenosis aortica grave (y donde también se objetiva soplo sistólico) (Tema 9).

2.3. Pruebas complementarias

ECG: casi siempre anormal. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda, ondas Q patológicas en cara inferior y lateral, y ondas T negativas. En la variante apical, ondas T negativas gigantes en precordiales. Un ECG normal hace el diagnóstico poco probable.
Ecocardiograma: es la prueba diagnóstica. Mide el grosor, identifica el SAM y cuantifica el gradiente en el tracto de salida. Un gradiente ≥30 mmHg se considera significativo; si en reposo no lo hay, se provoca con Valsalva o con esfuerzo.
Resonancia magnética cardíaca: valora los segmentos que el ecocardiograma no ve bien y cuantifica la fibrosis mediante realce tardío de gadolinio, que es un dato de riesgo arrítmico.
Holter y ergometría (ampliación): buscan taquicardia ventricular no sostenida y respuesta anómala de la presión arterial al esfuerzo, dos de los factores que entran en el cálculo del riesgo.

2.4. Tratamiento

Lo primero es lo que no hay que dar a un paciente obstructivo: vasodilatadores, nitratos y diuréticos a dosis altas, porque al reducir la precarga y la poscarga aumentan la obstrucción.

Betabloqueantes no vasodilatadores: primera línea en el paciente sintomático. Alargan la diástole y reducen el gradiente.
Verapamilo o diltiazem: alternativa si hay intolerancia a los betabloqueantes.
Disopiramida: se añade si persisten los síntomas, por su efecto inotrópico negativo.
Inhibidores de la miosina cardíaca (mavacamtén) (ampliación): segunda línea en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática. Actúan sobre el mecanismo de la enfermedad, no solo sobre sus consecuencias.
Reducción septal: miectomía quirúrgica o ablación septal con alcohol, reservadas al paciente con gradiente ≥50 mmHg y síntomas que no responden al tratamiento médico.
En la fibrilación auricular, estos pacientes se anticoagulan con independencia de la puntuación CHA₂DS₂-VA: el riesgo embólico es alto por sí mismo (Tema 19).

2.5. Prevención de la muerte súbita

Es la decisión más importante del tema. En prevención secundaria, es decir, tras una parada cardíaca recuperada o una taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinámico, el desfibrilador automático implantable (DAI) está indicado sin discusión. En prevención primaria se calcula el riesgo a cinco años con una escala validada que combina edad, grosor máximo, diámetro de la aurícula izquierda, gradiente, síncope inexplicado, taquicardia ventricular no sostenida e historia familiar de muerte súbita. Un riesgo ≥6 % a cinco años se considera alto y hace razonable implantar un DAI; por debajo del 4 % es bajo; entre ambos, la decisión se individualiza (Tema 20).

Se define por la dilatación del ventrículo izquierdo con disfunción sistólica (fracción de eyección reducida) que no se explica por condiciones de carga anómalas ni por enfermedad coronaria. Es la causa más frecuente de trasplante cardíaco y una causa mayor de insuficiencia cardíaca en pacientes jóvenes.

Etiología. Alrededor de un tercio de los casos tiene base genética; la variante truncante del gen de la titina (TTN) es la más frecuente. Merece mención aparte el gen LMNA (ampliación), porque asocia trastornos de conducción y un riesgo arrítmico alto que adelanta la indicación de DAI. Entre las causas adquiridas hay que preguntar siempre por:

• Alcohol y otros tóxicos; es reversible si se retira a tiempo.
• Quimioterapia, sobre todo antraciclinas y trastuzumab.
• Miocardiopatía periparto, en el último mes de embarazo o los cinco primeros meses posparto.
• Miocarditis previa (Tema 15B) y taquimiocardiopatía: una taquicardia mantenida durante semanas dilata el ventrículo, y este se recupera al controlar la frecuencia.

Clínica y diagnóstico. Se presenta como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, y a veces debuta con una arritmia o con un embolismo. El ecocardiograma da el diagnóstico; la coronariografía o el TC coronario descartan el origen isquémico, que es el paso obligado antes de llamarla dilatada.

Tratamiento. Es el de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con los cuatro pilares del Tema 4: inhibidor del sistema renina-angiotensina (preferentemente sacubitrilo-valsartán), betabloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide e inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). A ello se añade retirar la causa cuando la hay.

Desfibrilador. En prevención primaria, con fracción de eyección ≤35 % y clase funcional NYHA II-III tras al menos tres meses de tratamiento optimizado, la indicación en la miocardiopatía dilatada no isquémica es de clase IIa, no de clase I como en la cardiopatía isquémica: el ensayo DANISH no demostró reducción de la mortalidad total (Tema 20).

Si la fracción de eyección se normaliza (ampliación): el tratamiento no se retira. El ensayo TRED-HF mostró que al suspenderlo una parte importante de los pacientes recae. Se habla de fracción de eyección recuperada, no de curación.

El miocardio se sustituye progresivamente por tejido fibroadiposo, sobre todo en el ventrículo derecho, aunque hay formas con afectación del ventrículo izquierdo o de ambos. Ese tejido es el sustrato ideal para las arritmias por reentrada, y de ahí la característica que define a esta enfermedad: las arritmias ventriculares aparecen antes que la disfunción ventricular. Un corazón que todavía se contrae bien puede matar.

La herencia es autosómica dominante y los genes afectados codifican proteínas de los desmosomas, las estructuras que unen unos miocitos con otros; el más frecuente es la placofilina-2 (PKP2).

Clínica. Palpitaciones, síncope de esfuerzo y, con demasiada frecuencia, muerte súbita como primera manifestación. Es una de las causas típicas de muerte súbita en el deportista joven, junto con la miocardiopatía hipertrófica y las canalopatías del Tema 20. El ejercicio intenso no solo la desencadena: acelera su progresión.

ECG. Ondas T negativas en V1-V3 más allá de la infancia, retraso de la conducción en precordiales derechas y, en una minoría, la onda épsilon, una deflexión de bajo voltaje al final del QRS. Las taquicardias ventriculares que origina tienen morfología de bloqueo de rama izquierda, porque nacen del ventrículo derecho.

Diagnóstico y tratamiento. No hay una prueba única: el diagnóstico se construye con criterios que combinan imagen, ECG, arritmias, histología y genética. El tratamiento tiene tres piezas: restricción del deporte de competición y del ejercicio de resistencia de alta intensidad, betabloqueantes, y DAI en prevención secundaria o en pacientes de alto riesgo arrítmico. El cribado familiar es obligado.

Es la menos frecuente y la peor tolerada. El ventrículo se vuelve rígido y no se deja llenar, con volúmenes ventriculares normales o pequeños y aurículas muy dilatadas. El resultado es un paciente con signos claros de congestión (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas, ascitis) y un corazón que en la radiografía no está grande.

En el adulto, la causa más importante en la práctica es la amiloidosis cardíaca, por depósito de transtiretina (ATTR, típica del varón mayor) o de cadenas ligeras (AL, asociada a discrasia de células plasmáticas). Conviene sospecharla ante estas señales:

• Pared engrosada en el ecocardiograma con voltajes bajos o no proporcionalmente altos en el ECG. Es el dato más útil: en una hipertrofia verdadera los voltajes son altos.
• Síndrome del túnel carpiano bilateral años antes, estenosis del canal lumbar o rotura del tendón del bíceps.
• Mala tolerancia al tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca, con hipotensión ante dosis bajas.

Diagnóstico (ampliación): la gammagrafía con difosfonatos capta en la ATTR y, si además se descarta un componente monoclonal en sangre y orina, permite diagnosticarla sin biopsia. Existe tratamiento específico, como los estabilizadores de la transtiretina (tafamidis), lo que convierte la sospecha precoz en algo que cambia el pronóstico. Otras causas de fenotipo restrictivo son la hemocromatosis, la sarcoidosis, la fibrosis endomiocárdica y la radioterapia previa.

Diagnóstico diferencial obligado: la pericarditis constrictiva, que produce un cuadro clínico casi idéntico y sí tiene solución quirúrgica. La diferencia está en el pericardio y en el comportamiento con la respiración; se desarrolla en el Tema 15.

Ante la sospecha de una miocardiopatía, el orden es siempre el mismo:

• Historia clínica y árbol genealógico de tres generaciones. Preguntar por muerte súbita, ahogamientos, accidentes de tráfico inexplicados, marcapasos o desfibriladores en la familia y trasplantes cardíacos. Es la prueba más rentable del tema y no cuesta nada.
• ECG de 12 derivaciones y ecocardiograma. Definen el fenotipo.
• Resonancia magnética cardíaca. Caracteriza el tejido, detecta fibrosis y afina el diagnóstico cuando el ecocardiograma deja dudas.
• Estudio genético en el caso índice (ampliación). Si se identifica una variante causal, se ofrece estudio en cascada a los familiares: los que no la han heredado quedan dados de alta.

El cribado familiar es parte del tratamiento. A todos los familiares de primer grado se les ofrece ECG y ecocardiograma. Si son normales pero existe una variante genética no estudiada, el seguimiento se repite periódicamente, porque estas enfermedades pueden expresarse más tarde: un adolescente con estudio normal no queda descartado para siempre.