Tema 15B: Miocarditis

Reconocerlas es la mitad del tema, porque cada una plantea un diagnóstico diferencial distinto:

• Dolor torácico con elevación de troponina. Es la más frecuente. Suele ser un paciente joven, con dolor de características pericardíticas o incluso opresivo, precedido días antes por fiebre, cuadro catarral o diarrea. El diagnóstico diferencial es con el síndrome coronario agudo (Tema 5) y es la causa más típica de MINOCA, el infarto con coronarias no obstructivas.
• Insuficiencia cardíaca de nueva aparición. Disnea y congestión en semanas, con ventrículo dilatado o no. El diferencial es con la miocardiopatía dilatada (Tema 4B), a la que además puede evolucionar.
• Arritmias. Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular de nueva aparición en un paciente joven. Un bloqueo auriculoventricular avanzado en alguien sin cardiopatía previa obliga a pensar en miocarditis, y también en sarcoidosis y en enfermedad de Lyme.
• Muerte súbita. Es la presentación más temida y explica una fracción no despreciable de las muertes súbitas del adulto joven y del deportista (Tema 20).
• Miocarditis fulminante. Forma grave con shock cardiogénico en horas o pocos días (Tema 8). Paradójicamente, si el paciente sobrevive a la fase aguda con soporte, la recuperación de la función ventricular suele ser buena.

El diagnóstico se construye en dos pasos: descartar la isquemia y después demostrar la inflamación.

• ECG: casi siempre alterado, pero de forma inespecífica. Puede haber elevación cóncava y difusa del ST y descenso del PR si hay componente pericárdico, alteraciones de la repolarización, extrasístoles o bloqueos. Un ECG normal no descarta el diagnóstico.
• Troponina: elevada, con una curva más plana y sostenida que la del infarto. La elevación no distingue por sí sola una cosa de la otra.
• Ecocardiograma: obligatorio. Valora la función ventricular, busca alteraciones segmentarias que no siguen un territorio coronario y descarta derrame pericárdico y taponamiento.
• Coronariografía o TC coronario: para descartar el síndrome coronario agudo. La elección depende de la edad, del riesgo y de la disponibilidad.
• Resonancia magnética cardíaca: es la prueba clave en el paciente estable. Demuestra edema y realce tardío de gadolinio con distribución no isquémica, típicamente subepicárdico en la pared inferolateral o mesocárdico. Que el realce respete el subendocardio es justo lo contrario de lo que ocurre en el infarto, y es el dato que resuelve la mayoría de los casos.
• Biopsia endomiocárdica (ampliación): es el patrón de referencia, pero no se hace de rutina. Se indica en las formas fulminantes o con deterioro progresivo, en las arritmias ventriculares graves o el bloqueo avanzado, y cuando se sospecha una miocarditis de células gigantes, eosinofílica o una sarcoidosis cardíaca, porque son las que requieren un tratamiento específico.

En la práctica, muchos pacientes no son «una pericarditis» ni «una miocarditis», sino algo intermedio, y por eso conviene manejarlo como un espectro. La pregunta útil a la cabecera son dos datos: ¿hay troponina elevada? y ¿está la función ventricular conservada?

Con dolor pericardítico, roce y troponina normal, se trata de una pericarditis aguda y se maneja como tal (Tema 15). Si la troponina está elevada pero la contractilidad es normal, es una miopericarditis: mismo tratamiento antiinflamatorio, con ingreso y observación. Si además hay disfunción ventricular o arritmias, manda el componente miocárdico y el paciente pasa a considerarse una miocarditis, con las implicaciones de este tema.

Un matiz que se pregunta (ampliación): en la miopericarditis se es más prudente con los antiinflamatorios a dosis altas cuando hay afectación miocárdica significativa, y la colchicina mantiene su papel en el componente pericárdico para prevenir recurrencias.

No hay un tratamiento antivírico útil. El tratamiento es de soporte y va dirigido a las consecuencias:

• Insuficiencia cardíaca: los cuatro pilares del Tema 4 si hay fracción de eyección reducida, con diuréticos para la congestión.
• Arritmias: tratamiento según el tipo (Temas 20 y 21). Conviene no precipitarse con el desfibrilador implantable en la fase aguda, porque muchas arritmias desaparecen al resolverse la inflamación; el chaleco desfibrilador es una alternativa en ese periodo (ampliación).
• Formas fulminantes: ingreso en unidad coronaria, soporte inotrópico y, si es preciso, asistencia circulatoria mecánica (Tema 8).
• Inmunosupresión: solo en formas concretas, y en general demostradas por biopsia: miocarditis de células gigantes, eosinofílica, sarcoidosis cardíaca, miocarditis asociada a enfermedad autoinmune sistémica y la inducida por inhibidores de puntos de control. En la miocarditis vírica común no está indicada.

La restricción del ejercicio es tratamiento, no un consejo. Se recomienda evitar el deporte de competición y el ejercicio de intensidad moderada o alta durante tres a seis meses, y reevaluar antes de reanudarlo con ECG, ecocardiograma, Holter y ergometría. El miocardio inflamado es un sustrato arritmogénico, y este es el punto del tema con consecuencias más graves si se pasa por alto: buena parte de las muertes súbitas por miocarditis ocurren en pacientes que volvieron a entrenar demasiado pronto.

La mayoría se recupera sin secuelas. El pronóstico depende sobre todo de la presentación: la forma con dolor torácico, troponina elevada y función ventricular conservada tiene una evolución excelente. Empeoran el pronóstico la disfunción ventricular al diagnóstico, las arritmias ventriculares, el bloqueo auriculoventricular y la presencia de realce tardío extenso en la resonancia, que es además un marcador de riesgo arrítmico a largo plazo.

Dos evoluciones que hay que conocer. La primera es hacia una miocardiopatía dilatada (Tema 4B): la miocarditis previa es una de sus causas reconocidas. La segunda es la recurrencia, más frecuente en las formas con componente pericárdico.

El seguimiento incluye una revisión clínica con ecocardiograma a los pocos meses y, en muchos casos, una resonancia de control para ver si la inflamación ha desaparecido y qué cicatriz queda. Esa segunda resonancia es la que permite autorizar la vuelta al deporte con criterio (ampliación).