El ECG es la prueba de primera línea en la mayoría de las patologías cardiovasculares. Es rápido, económico y aporta información fundamental sobre ritmo, conducción, isquemia y sobrecarga de cavidades.
Parámetros básicos a evaluar:

Cambios isquémicos y de lesión (fundamentales en SCA):
• Elevación del ST: sugiere IAM transmural (STEMI). Morfología convexa (lomo de delfín). La localización orienta el territorio afectado (V1-V4: anterior; DII, III, aVF: inferior; I, aVL, V5-V6: lateral).
• Depresión del ST: sugiere isquemia subendocárdica (NSTEMI) o sobrecarga ventricular.
• Ondas T negativas simétricas: isquemia transmural (post-infarto) o miocardiopatía hipertrófica.
• Ondas T picudas: hiperpotasemia o isquemia subendocárdica.
• Criterios de Sgarbossa (para diagnóstico de IAM en BRI o marcapasos): buscar concordancia del ST con el QRS (elevación ST con QRS positivo, o depresión ST con QRS negativo) → altamente específico de isquemia.

Signos de sobrecarga / hipertrofia:
• HVI (Hipertrofia VI): voltajes elevados (S V1 + R V5/V6 >35 mm), descenso ST y T negativa en I, aVL, V5-V6.
• HVD (Hipertrofia VD): R alta en V1, S profunda en V6, desviación derecha del eje, BRDHH.
• Onda P mitral: P ancha y bimodal en DII (dilatación de AI).

Es la prueba de imagen inicial en muchas urgencias cardiológicas. Aporta información sobre tamaño cardiaco, congestión pulmonar, calcificaciones y patología de la aorta.

Es la técnica de imagen cardíaca más versátil y la prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico de valvulopatías, función ventricular y complicaciones mecánicas.

4.1. Modalidades

• Ecocardiograma transtorácico (ETT): primera línea en la mayoría de los casos. Evalúa función ventricular, válvulas, derrame.

• Ecocardiograma transesofágico (ETE): mayor resolución para estructuras posteriores (orejuela izquierda, válvula mitral, aorta ascendente, prótesis). Indicado en: sospecha de endocarditis, estudio de trombo en orejuela, planificación de cirugía valvular, valvuloplastia mitral.

• Ecocardiograma de estrés (fármaco o ejercicio): evalúa isquemia inducible, viabilidad y gradientes dinámicos (ej. en miocardiopatía hipertrófica).

4.2. Función ventricular

• Fracción de eyección (FEVI): normal ≥55%. FEVI <40%: disfunción sistólica severa.

• Función diastólica: evaluada con Doppler transmitral (onda E/A), Doppler tisular (e’), presión de llenado (relación E/e’).

4.3. Tablas unificadas de severidad valvular

Estas tablas son el núcleo de este tema. En los temas específicos de valvulopatías (Temas 9-12) solo se hará referencia a estas tablas, evitando repetir los mismos criterios en cada tema.

4.3.1. Estenosis aórtica (EA)

Nota: En casos de discordancia (gradiente bajo con AVA pequeña), se utiliza el score de calcio por TC (hombres >3000 UA; mujeres >1600 UA) para confirmar severidad.

4.3.2. Insuficiencia aórtica (IA)

4.3.3. Estenosis mitral (EM)

Nota: El score de Wilkins (0-16 puntos) valora la morfología valvular (movilidad, engrosamiento, calcificación, subvalvular) para predecir el éxito de la valvuloplastia percutánea. Puntuación <8 → favorable para valvuloplastia; >8 → preferir cirugía.

4.3.4. Insuficiencia mitral (IM)

4.4. Ecocardiograma en situaciones especiales

• Taponamiento cardiaco: colapso diastólico de aurícula derecha (sensibilidad 100%) y ventrículo derecho (especificidad 100%), variación respiratoria >25% del flujo transmitral, movimiento de balanceo cardíaco (swinging heart).

• Comunicación interventricular (CIV) post-infarto: visualización del defecto septal con flujo turbulento en Doppler color (cortocircuito izquierda → derecha).

• Rotura de músculo papilar: imagen de la cabeza del músculo roto que «cabecea» hacia la aurícula izquierda durante la sístole.

La TC ha revolucionado el diagnóstico de la patología coronaria y aórtica. Requiere contraste yodado y control de la frecuencia cardiaca (<65 lpm idealmente).

5.1. TC coronario (Angio-TC coronario)

• Indicación principal: diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico atípico o riesgo intermedio-bajo.

• Score de calcio coronario (Agatston): cuantifica la calcificación coronaria (marcador de aterosclerosis). Score >300 → reclasifica a alto riesgo (modificador de riesgo en el Tema 1).

• Estenosis significativa: se considera cuando hay una reducción del calibre >50% de la luz.

• Contraindicaciones: insuficiencia renal (eGFR <30 ml/min), alergia a contraste yodado, arritmias no controladas (FA con respuesta rápida).

5.2. TC de aorta (Angio-TC aórtico)

Es la prueba de referencia en urgencias para los síndromes aórticos agudos (disección, hematoma intramural, úlcera penetrante) y para la planificación preoperatoria de aneurismas (EVAR/TEVAR).

• Signos de disección aórtica en TC: flap intimal (línea lineal dentro de la luz), luz falsa (opacificación retardada, mayor diámetro), hematoma intramural (engrosamiento en semiluna >5 mm sin flujo).

• Medición de diámetros: fundamental para decidir indicación quirúrgica (ver Tema 13 y 14). Raíz aórtica normal ≤3,5 cm; ascendente ≤3,0 cm; descendente ≤3,0 cm; abdominal ≤2,5-3,0 cm.

5.3. TC de arterias pulmonares (Angio-TC pulmonar)

• Indicación: diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Visualiza trombos en las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias.

• Signos indirectos: infarto pulmonar (opacidad en cuña), dilatación de cavidades derechas (signo de mal pronóstico).

Es la técnica de referencia para la caracterización tisular del miocardio. No utiliza radiación ionizante, pero es más costosa y menos disponible.

Indicaciones principales:

• Valoración de viabilidad miocárdica: realce tardío con gadolinio (LGE) identifica necrosis/fibrosis. El miocardio viable (sin LGE) responde a revascularización.

• Miocarditis: edema en secuencias T2 y LGE en distribución subepicárdica (no isquémica).

• Miocardiopatías: identifica fibrosis en miocardiopatía hipertrófica (patrón parcheado), amiloidosis (LGE difuso), sarcoidosis.

• MINOCA (infarto con coronarias no obstructivas): diferenciación entre miocarditis, Takotsubo e infarto por causas no aterotrombóticas.

• Cardiopatías congénitas: evalúa anatomía compleja, función ventricular y flujos.

• Síndromes aórticos crónicos: seguimiento de disecciones y aneurismas sin radiación.

Secuencias clave:

• LGE (Late Gadolinium Enhancement): necrosis/fibrosis (hiperintenso).

• T2-STIR: edema (inflamación aguda, miocarditis).

• Flujo por contraste de fase (Phase Contrast): cuantifica volúmenes regurgitantes y shunts.

7.1. Arteriografía coronaria (Coronariografía)

Es el gold standard para la evaluación de la anatomía coronaria. Se realiza mediante cateterismo desde la arteria femoral o radial, inyectando contraste en los ostium de las arterias coronarias.

• Estenosis significativa: >50% en tronco común izquierdo; >70% en el resto de arterias epicárdicas.

• Reserva fraccional de flujo (FFR/RFF): medición invasiva de la presión distal a la estenosis durante hiperemia (adenosina). FFR ≤0,80 indica estenosis funcionalmente significativa (incluso si la estenosis angiográfica es <70%).

• Índice diastólico instantáneo (iFR): similar al FFR, pero sin necesidad de adenosina (iFR ≤0,89 equivalente a FFR ≤0,80).

7.2. Cateterismo cardiaco derecho (hemodinámica)

Mide presiones en cavidades derechas y arteria pulmonar. Es el gold standard para el diagnóstico de hipertensión pulmonar y taponamiento.

• Parámetros clave: PAPm (presión arterial pulmonar media), PCWP (presión capilar pulmonar o de enclavamiento), gasto cardiaco (termodilución), RVP (resistencias vasculares pulmonares, en Unidades Wood).

• Diagnóstico de HAP: PAPm ≥20 mmHg + PCWP ≤15 mmHg + RVP ≥2 UW.

• Test de vasorreactividad: administración de óxido nítrico o adenosina. Positivo si PAPm desciende ≥10 mmHg y alcanza ≤40 mmHg con gasto cardiaco mantenido.

8.1. SPECT de perfusión miocárdica (Gammagrafía)

• Indicación: detección de isquemia en pacientes con dolor torácico o riesgo intermedio. Utiliza trazadores (Tl-201 o Tc-99m) que se captan en proporción al flujo sanguíneo miocárdico.

• Prueba de estrés: se realiza con ejercicio o con fármacos (dobutamina, adenosina, regadenosón). Un defecto de perfusión inducido por estrés sugiere isquemia reversible. Un defecto fijo sugiere cicatriz (infarto previo).

8.2. PET (Tomografía por emisión de positrones)

• Ventaja: mayor resolución y cuantificación absoluta del flujo sanguíneo. Utiliza F-18-fluorodesoxiglucosa (FDG) para valorar viabilidad miocárdica (el miocardio viable capta FDG en presencia de glucosa).

• Indicación: viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción severa y candidatos a revascularización (ej. «hibernación miocárdica»).

1. ESC 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes – Byrne RA, et al. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. (Sección de imagen en SCA)

2. ESC 2021 Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure – McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. (Ecocardiografía en IC)

3. ESC/EACTS 2021 Guidelines for the management of valvular heart disease – Vahanian A, et al. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. (Tablas de severidad valvular)

4. ESC 2014 / 2024 Guidelines on aortic diseases – Erbel R, et al. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926. (Imagen en aorta)

5. ESC 2022 Guidelines for pulmonary hypertension – Humbert M, et al. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731. (Cateterismo derecho en HAP)

6. ESC 2021 Guidelines on cardiovascular disease prevention – Visseren FLJ, et al. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. (Score de calcio y GIM)

7. Braunwald’s Heart Disease – 12th ed. Elsevier; 2022. (Capítulos de imagen cardíaca)

Nota final: Este Tema 3 es el «manual de referencia» para todas las pruebas diagnósticas. Cuando estudies los temas de valvulopatías (Temas 9-12), deberás consultar las tablas de severidad de este tema. Cuando estudies los temas de aorta (Temas 13-14), deberás recordar los criterios de Angio-TC. De esta forma, evitamos repetir las mismas tablas y conceptos en 5 o 6 temas diferentes, haciendo el temario mucho más ágil y fácil de estudiar.