Tema 3: Técnicas de imagen en cardiología ok

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

Empieza por el Núcleo imprescindible que tienes justo debajo: es el mínimo exigible de este tema. Lee después el tema completo y, al terminar, usa la tabla de Puntos clave del apartado 11 como autoevaluación. Lo marcado como (ampliación) es de segunda lectura: no lo necesitas para aprobar la primera vuelta.

Núcleo imprescindible:

Concepto: ninguna prueba de imagen es suficiente por sí sola. La elección depende de la pregunta clínica: anatomía, función, perfusión, viabilidad o estructura valvular.
Electrocardiograma (ECG): prueba de primera línea. Frecuencia normal entre 60 y 100 latidos por minuto, intervalo PR entre 120 y 200 milisegundos y complejo QRS por debajo de 120 milisegundos. La elevación del segmento ST con morfología convexa indica infarto transmural y el descenso del ST, isquemia subendocárdica.
Radiografía de tórax: valora tamaño cardíaco (índice cardiotorácico por encima de 0,5 es cardiomegalia), congestión pulmonar y aorta. Es normal en una de cada cinco disecciones aórticas agudas, por lo que no sirve para descartarlas.
Ecocardiografía: es la prueba de referencia para valvulopatías y función ventricular. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal es del 55 por ciento o más, y por debajo del 40 por ciento indica disfunción sistólica grave. El transesofágico (ETE) es superior para válvula mitral, prótesis, orejuela y endocarditis.
Severidad valvular: estenosis aórtica grave con velocidad máxima por encima de 4 metros por segundo, gradiente medio por encima de 40 mmHg y área valvular por debajo de 1 cm cuadrado. Estenosis mitral grave con área por debajo de 1 cm cuadrado. Insuficiencia aórtica o mitral grave con vena contracta por encima de 6 milímetros y fracción regurgitante del 50 por ciento o más.
Tomografía computarizada (TC): el angio-TC aórtico es la prueba de referencia en urgencias ante sospecha de síndrome aórtico agudo, y el angio-TC pulmonar lo es para el tromboembolismo pulmonar (TEP). En el TC coronario, un score de calcio por encima de 300 reclasifica al paciente a riesgo alto.
Resonancia magnética cardíaca (RMC): técnica de referencia para caracterizar el tejido miocárdico. El realce tardío con gadolinio (LGE) indica necrosis o fibrosis, y su ausencia identifica miocardio viable que responderá a revascularización.
Técnicas invasivas: la coronariografía es la prueba de referencia de la anatomía coronaria; se considera estenosis significativa por encima del 50 por ciento en tronco común y por encima del 70 por ciento en el resto. El cateterismo derecho diagnostica hipertensión arterial pulmonar con presión pulmonar media de 20 mmHg o más, presión capilar de 15 mmHg o menos y resistencias de 2 unidades Wood o más.
Estudio vascular periférico: el índice tobillo-brazo (ITB) normal está entre 0,9 y 1,4; por debajo de 0,9 indica enfermedad arterial periférica y por debajo de 0,4, isquemia crítica. El eco-Doppler venoso es la prueba de referencia de la trombosis venosa profunda (TVP).

1. INTRODUCCIÓN

El diagnóstico y manejo de las enfermedades cardiovasculares dependen en gran medida de las técnicas de imagen. Ninguna prueba es suficiente por sí sola; la elección de la técnica adecuada depende de la pregunta clínica que se quiera responder: ¿evaluar anatomía? ¿función? ¿perfusión? ¿viabilidad? ¿estructura valvular?

Este tema constituye el compendio de referencia para todas las técnicas de imagen. En los temas clínicos específicos (valvulopatías, cardiopatía isquémica, patología aórtica, etc.) se hará referencia a este documento para los criterios generales de severidad y las indicaciones de cada prueba, detallando únicamente las particularidades de cada patología.

2. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

El ECG es la prueba de primera línea en la mayoría de las patologías cardiovasculares. Es rápido, económico y aporta información fundamental sobre ritmo, conducción, isquemia y sobrecarga de cavidades.

Parámetros básicos a evaluar:

Parámetro	Valor normal	Alteración significativa
Frecuencia cardiaca	60-100 lpm	Bradicardia <60 lpm; Taquicardia >100 lpm
Ritmo	Sinusal (onda P positiva en DI, DII, aVF; negativa en aVR)	FA (ausencia de P, RR irregular), Flutter (ondas F en diente de sierra), ritmo nodal/de la unión
Eje	-30° a +90°	Desviación izquierda (< -30°); Desviación derecha (> +90°)
Intervalo PR	120-200 ms (3-5 cuadros pequeños)	PR <120 ms (preexcitación, WPW); PR >200 ms (bloqueo AV 1er grado)
Complejo QRS	<120 ms (menos de 3 cuadros pequeños)	QRS ancho (>120 ms): bloqueo de rama (BRI o BRD), HVI, TV
Intervalo QT corregido (QTc)	<440 ms (hombres), <460 ms (mujeres)	QTc >470 ms (hombres), >480 ms (mujeres) → riesgo de Torsade de Pointes
Onda Q patológica	<40 ms de ancho, <2 mm de profundidad	Q >40 ms o >2 mm → sugiere necrosis/infarto previo

Cambios isquémicos y de lesión (fundamentales en SCA):

Elevación del ST: sugiere IAM transmural (STEMI). Morfología convexa (lomo de delfín). La localización orienta el territorio afectado (V1-V4: anterior; DII, III, aVF: inferior; I, aVL, V5-V6: lateral).
Depresión del ST: sugiere isquemia subendocárdica (NSTEMI) o sobrecarga ventricular.
Ondas T negativas simétricas: isquemia transmural (post-infarto) o miocardiopatía hipertrófica.
Ondas T picudas: hiperpotasemia o isquemia subendocárdica.
Criterios de Sgarbossa (ampliación) (para diagnóstico de IAM en BRI o marcapasos): buscar concordancia del ST con el QRS (elevación ST con QRS positivo, o depresión ST con QRS negativo) → altamente específico de isquemia.

Signos de sobrecarga / hipertrofia:

HVI (Hipertrofia VI): voltajes elevados (S V1 + R V5/V6 >35 mm), descenso ST y T negativa en I, aVL, V5-V6.
HVD (Hipertrofia VD): R alta en V1, S profunda en V6, desviación derecha del eje, BRDHH.
Onda P mitral: P ancha y bimodal en DII (dilatación de AI).

3. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Es la prueba de imagen inicial en muchas urgencias cardiológicas. Aporta información sobre tamaño cardiaco, congestión pulmonar, calcificaciones y patología de la aorta.

Hallazgo	Posible diagnóstico
Cardiomegalia (índice cardiotorácico >0,5)	Insuficiencia cardíaca, miocardiopatía dilatada, derrame pericárdico, valvulopatía
Redistribución vascular (ingurgitación de venas de lóbulos superiores)	Insuficiencia cardíaca izquierda (edema intersticial)
Líneas B de Kerley	Edema intersticial (IC)
Derrame pleural (bilateral o derecho)	IC, pericarditis, TEP
Silueta en «tienda de campaña» / en pico de botella	Derrame pericárdico severo (>250 mL)
Calcificación pericárdica (en arco)	Pericarditis constrictiva (tuberculosa)
Muescas en las costillas (signo de Roesler)	Coartación de aorta (circulación colateral intercostal)
Dilatación de aorta ascendente / botón aórtico prominente	Aneurisma aórtico, disección, estenosis aórtica (dilatación post-estenótica)
Ensanchamiento del mediastino (>8 cm)	Aneurisma, disección aórtica, hematoma mediastínico

4. ECOCARDIOGRAFÍA

Es la técnica de imagen cardíaca más versátil y la prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico de valvulopatías, función ventricular y complicaciones mecánicas.

4.1. Modalidades

Ecocardiograma transtorácico (ETT): primera línea en la mayoría de los casos. Evalúa función ventricular, válvulas, derrame.
Ecocardiograma transesofágico (ETE): mayor resolución para estructuras posteriores (orejuela izquierda, válvula mitral, aorta ascendente, prótesis). Indicado en: sospecha de endocarditis, estudio de trombo en orejuela, planificación de cirugía valvular, valvuloplastia mitral.
Ecocardiograma de estrés (fármaco o ejercicio): evalúa isquemia inducible, viabilidad y gradientes dinámicos (ej. en miocardiopatía hipertrófica)

4.2. Función ventricular

Fracción de eyección (FEVI): normal ≥55%. FEVI <40%: disfunción sistólica severa.
Función diastólica: evaluada con Doppler transmitral (onda E/A), Doppler tisular (e’), presión de llenado (relación E/e’).

4.3. Tablas unificadas de severidad valvular

Estas tablas son el núcleo de este tema. En los temas específicos de valvulopatías (Temas 9-12) solo se hará referencia a estas tablas, evitando repetir los mismos criterios en cada tema.

4.3.1. Estenosis aórtica (EA)

Parámetro	Leve	Moderada	Grave
Velocidad máxima (Vmax, m/s)	2,6 – 2,9	3,0 – 4,0	> 4,0
Gradiente medio (mmHg)	< 20	20 – 40	> 40
Área valvular aórtica (AVA, cm²)	> 1,5	1,0 – 1,5	< 1,0
Índice de área (AVA/SC, cm²/m²)	> 0,85	0,60 – 0,85	< 0,60

Nota: En casos de discordancia (gradiente bajo con AVA pequeña), se utiliza el score de calcio por TC (hombres >3000 UA; mujeres >1600 UA) para confirmar severidad.

4.3.2. Insuficiencia aórtica (IA)

Parámetro	Leve	Moderada	Grave
Vena contracta (mm)	< 3	3 – 6	> 6
Volumen regurgitante (mL/latido)	< 30	30 – 59	≥ 60
Fracción regurgitante (%)	< 30	30 – 49	≥ 50
Orificio regurgitante efectivo (ERO, cm²)	< 0,10	0,10 – 0,29	≥ 0,30
Presión diferencial (PAS – PAD, mmHg)	< 60	—	> 80
PAD (mmHg)	—	—	< 40
Hallazgos cualitativos	—	—	Flujo reverso en istmo aórtico, dilatación VI (DTDVI >70 mm)

4.3.3. Estenosis mitral (EM)

Parámetro	Leve	Moderada	Grave
Área valvular mitral (MVA, cm²)	> 1,5	1,0 – 1,5	< 1,0
Gradiente medio (mmHg)	< 5	5 – 10	> 10
Presión arterial pulmonar sistólica (PAPs, mmHg)	Normal	30 – 50	> 50

Nota (ampliación): El score de Wilkins (0-16 puntos) valora la morfología valvular (movilidad, engrosamiento, calcificación, subvalvular) para predecir el éxito de la valvuloplastia percutánea. Puntuación <8 → favorable para valvuloplastia; >8 → preferir cirugía.

4.3.4. Insuficiencia mitral (IM)

Parámetro	Leve	Moderada	Grave
Vena contracta (mm)	< 3	3 – 6	> 6
Volumen regurgitante (mL/latido)	< 30	30 – 59	≥ 60
Fracción regurgitante (%)	< 30	30 – 49	≥ 50
Orificio regurgitante efectivo (ERO, cm²)	< 0,20	0,20 – 0,39	≥ 0,40
Área del chorro en AI (cm²)	< 4	4 – 10	> 10
Hallazgos cualitativos	—	—	Flujo reverso en venas pulmonares, dilatación AI/VI, IM holosistólica en Doppler continuo

4.4. Ecocardiograma en situaciones especiales

Taponamiento cardiaco: colapso diastólico de aurícula derecha (sensibilidad 100%) y ventrículo derecho (especificidad 100%), variación respiratoria >25% del flujo transmitral, movimiento de balanceo cardíaco (swinging heart).
Comunicación interventricular (CIV) post-infarto: visualización del defecto septal con flujo turbulento en Doppler color (cortocircuito izquierda → derecha).
Rotura de músculo papilar: imagen de la cabeza del músculo roto que «cabecea» hacia la aurícula izquierda durante la sístole.

5. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) CARDIACA

La TC ha revolucionado el diagnóstico de la patología coronaria y aórtica. Requiere contraste yodado y control de la frecuencia cardiaca (<65 lpm idealmente).

5.1. TC coronario (Angio-TC coronario)

Indicación principal: diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico atípico o riesgo intermedio-bajo.
Score de calcio coronario (Agatston): cuantifica la calcificación coronaria (marcador de aterosclerosis). Score >300 → reclasifica a alto riesgo (modificador de riesgo en el Tema 1).
Estenosis significativa: se considera cuando hay una reducción del calibre >50% de la luz.
Contraindicaciones: insuficiencia renal (eGFR <30 ml/min), alergia a contraste yodado, arritmias no controladas (FA con respuesta rápida).

5.2. TC de aorta (Angio-TC aórtico)

Es la prueba de referencia en urgencias para los síndromes aórticos agudos (disección, hematoma intramural, úlcera penetrante) y para la planificación preoperatoria de aneurismas (EVAR/TEVAR).

Signos de disección aórtica en TC: flap intimal (línea lineal dentro de la luz), luz falsa (opacificación retardada, mayor diámetro), hematoma intramural (engrosamiento en semiluna >5 mm sin flujo).
Medición de diámetros: fundamental para decidir indicación quirúrgica (ver Tema 13 y 14). Raíz aórtica normal ≤3,5 cm; ascendente ≤3,0 cm; descendente ≤3,0 cm; abdominal ≤2,5-3,0 cm.

5.3. TC de arterias pulmonares (Angio-TC pulmonar)

Indicación: diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Visualiza trombos en las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias.
Signos indirectos: infarto pulmonar (opacidad en cuña), dilatación de cavidades derechas (signo de mal pronóstico).

6. RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA (RMC)

Es la técnica de referencia para la caracterización tisular del miocardio. No utiliza radiación ionizante, pero es más costosa y menos disponible.

Indicaciones principales:

Valoración de viabilidad miocárdica: realce tardío con gadolinio (LGE) identifica necrosis/fibrosis. El miocardio viable (sin LGE) responde a revascularización.
Miocarditis: edema en secuencias T2 y LGE en distribución subepicárdica (no isquémica).
Miocardiopatías: identifica fibrosis en miocardiopatía hipertrófica (patrón parcheado), amiloidosis (LGE difuso), sarcoidosis.
MINOCA (infarto con coronarias no obstructivas): diferenciación entre miocarditis, Takotsubo e infarto por causas no aterotrombóticas.
Cardiopatías congénitas: evalúa anatomía compleja, función ventricular y flujos.
Síndromes aórticos crónicos: seguimiento de disecciones y aneurismas sin radiación.

Secuencias clave:

LGE (Late Gadolinium Enhancement): necrosis/fibrosis (hiperintenso).
T2-STIR: edema (inflamación aguda, miocarditis).
Flujo por contraste de fase (Phase Contrast): cuantifica volúmenes regurgitantes y shunts.

7. TÉCNICAS INVASIVAS (CATETERISMO CARDIACO)

7.1. Arteriografía coronaria (Coronariografía)

Es el gold standard para la evaluación de la anatomía coronaria. Se realiza mediante cateterismo desde la arteria femoral o radial, inyectando contraste en los ostium de las arterias coronarias.

Estenosis significativa: >50% en tronco común izquierdo; >70% en el resto de arterias epicárdicas.
Reserva fraccional de flujo (FFR/RFF) (ampliación): medición invasiva de la presión distal a la estenosis durante hiperemia (adenosina). FFR ≤0,80 indica estenosis funcionalmente significativa (incluso si la estenosis angiográfica es <70%).
Índice diastólico instantáneo (iFR): similar al FFR, pero sin necesidad de adenosina (iFR ≤0,89 equivalente a FFR ≤0,80).

7.2. Cateterismo cardiaco derecho (hemodinámica)

Mide presiones en cavidades derechas y arteria pulmonar. Es el gold standard para el diagnóstico de hipertensión pulmonar y taponamiento.

Parámetros clave: PAPm (presión arterial pulmonar media), PCWP (presión capilar pulmonar o de enclavamiento), gasto cardiaco (termodilución), RVP (resistencias vasculares pulmonares, en Unidades Wood).
Diagnóstico de HAP: PAPm ≥20 mmHg + PCWP ≤15 mmHg + RVP ≥2 UW.
Test de vasorreactividad: administración de óxido nítrico o adenosina. Positivo si PAPm desciende ≥10 mmHg y alcanza ≤40 mmHg con gasto cardiaco mantenido.

8. MEDICINA NUCLEAR (SPECT / PET) (ampliación)

8.1. SPECT de perfusión miocárdica (Gammagrafía)

Indicación: detección de isquemia en pacientes con dolor torácico o riesgo intermedio. Utiliza trazadores (Tl-201 o Tc-99m) que se captan en proporción al flujo sanguíneo miocárdico.
Prueba de estrés: se realiza con ejercicio o con fármacos (dobutamina, adenosina, regadenosón). Un defecto de perfusión inducido por estrés sugiere isquemia reversible. Un defecto fijo sugiere cicatriz (infarto previo).

8.2. PET (Tomografía por emisión de positrones)

Ventaja: mayor resolución y cuantificación absoluta del flujo sanguíneo. Utiliza F-18-fluorodesoxiglucosa (FDG) para valorar viabilidad miocárdica (el miocardio viable capta FDG en presencia de glucosa).
Indicación: viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción severa y candidatos a revascularización (ej. «hibernación miocárdica»).

9. ESTUDIO VASCULAR PERIFÉRICO (DOPPLER VENOSO Y ARTERIAL)

9.1. Eco-Doppler arterial (miembros inferiores, carótidas, mesentérico, renal)

Índice tobillo-brazo (ITB): prueba de cribado para enfermedad arterial periférica (EAP). Normal 0,9-1,4; <0,9 → EAP; <0,4 → isquemia crítica. En diabéticos con arterias incompresibles puede estar falsamente elevado (>1,3).
Eco-Doppler carotídeo: cribado de estenosis carotídea. Estenosis >50-60% en pacientes sintomáticos indica revascularización. Evaluación del grosor de la íntima-media (GIM) >0,9 mm sugiere aterosclerosis subclínica.
Eco-Doppler renal: cribado de estenosis de arteria renal (EAR). Velocidad sistólica pico >180-200 cm/s sugiere estenosis >60%.
Eco-Doppler mesentérico (ampliación): valoración de estenosis de tronco celíaco y arteria mesentérica superior (estenosis >70% significativa en pacientes con angina abdominal).

9.2. Eco-Doppler venoso

Gold standard para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP). Visualiza el trombo (vena incompresible, ausencia de flujo) y evalúa la extensión.
Evalúa insuficiencia venosa crónica (IVC): identifica reflujo venoso (patrón de doble triángulo), localiza puntos de fuga (unión safeno-femoral, safeno-poplítea) y perforantes incompetentes.

10. GAMMAGRAFÍA PULMONAR VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (V/Q) (ampliación)

Indicación: diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes con contraindicación para Angio-TC (insuficiencia renal grave, alergia a contraste).
Hallazgo típico de TEP: defectos de perfusión segmentarios o subsegmentarios sin defectos de ventilación (discordancia V/Q).
En hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), la gammagrafía V/Q es la prueba de cribado de elección (alta sensibilidad).

11. PUNTOS CLAVE (RESUMEN)

Técnica	Utilidad principal	Observación clave
ECG	Ritmo, isquemia, sobrecarga	Elevación ST convexa = IAM; depresión ST = isquemia subendocárdica. PR corto + onda delta = WPW.
Radiografía de tórax	Cardiomegalia, congestión, aorta	Normal en el 20% de las disecciones aórticas agudas.
ETT / ETE	Función VI, válvulas, derrame, trombo	El ETE es superior para válvula mitral, prótesis y endocarditis.
Angio-TC coronario	Enfermedad coronaria en riesgo bajo-intermedio	Score de calcio >300 → reclasifica a alto riesgo.
Angio-TC aórtico	Disección, aneurisma (gold standard en urgencias)	Flap intimal y luz falsa en disección. Medir diámetros para decisión quirúrgica.
Angio-TC pulmonar	TEP (gold standard)	Visualiza trombos en arterias pulmonares.
RMC	Viabilidad, miocarditis, miocardiopatías	Realce tardío (LGE) = fibrosis/necrosis.
Coronariografía	Anatomía coronaria (gold standard)	FFR ≤0,80 = estenosis funcionalmente significativa.
Cateterismo derecho	Diagnóstico de HAP y taponamiento	PAPm ≥20 mmHg + PCWP ≤15 mmHg + RVP ≥2 UW = HAP.
ITB	Cribado de EAP	<0,9 = EAP; <0,4 = isquemia crítica. Falsamente elevado en diabéticos.
Eco-Doppler venoso	TVP e IVC	TVP: vena incompresible. IVC: reflujo >0,5 seg.
Gammagrafía V/Q	TEP (si contraindicación a Angio-TC)	Defecto de perfusión sin defecto ventilatorio = TEP.

12. BIBLIOGRAFÍA

ESC 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes – Byrne RA, et al. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. (Sección de imagen en SCA)
ESC 2021 Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure – McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. (Ecocardiografía en IC)
ESC/EACTS 2021 Guidelines for the management of valvular heart disease – Vahanian A, et al. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. (Tablas de severidad valvular)
ESC 2014 / 2024 Guidelines on aortic diseases – Erbel R, et al. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926. (Imagen en aorta)
ESC 2022 Guidelines for pulmonary hypertension – Humbert M, et al. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731. (Cateterismo derecho en HAP)
ESC 2021 Guidelines on cardiovascular disease prevention – Visseren FLJ, et al. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. (Score de calcio y GIM)
Braunwald’s Heart Disease – 12th ed. Elsevier; 2022. (Capítulos de imagen cardíaca)

Nota final: Este Tema 3 es el «manual de referencia» para todas las pruebas diagnósticas. Cuando estudies los temas de valvulopatías (Temas 9-12), deberás consultar las tablas de severidad de este tema. Cuando estudies los temas de aorta (Temas 13-14), deberás recordar los criterios de Angio-TC. De esta forma, evitamos repetir las mismas tablas y conceptos en 5 o 6 temas diferentes, haciendo el temario mucho más ágil y fácil de estudiar.