Tema 28: Traumatismos vasculares

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

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Núcleo imprescindible:

Por qué importa: el traumatismo vascular es la cuarta causa de muerte en el mundo occidental y la primera por debajo de los 30 años. Lo que marca el pronóstico de la extremidad es el tiempo de isquemia, así que todo el manejo va contrarreloj.
Dónde ocurren y qué se lesiona: lo más frecuente son las extremidades, la inferior con la arteria femoral y la superior con la arteria humeral. En casi uno de cada cinco casos hay lesión nerviosa asociada, y cualquier lesión acompañante empeora el pronóstico.
Los dos mecanismos: el abierto o penetrante rompe la piel y sangra hacia fuera; el cerrado o contuso no rompe la piel, daña sobre todo la capa íntima y por eso es más difícil de diagnosticar. Dentro de los abiertos, la sección parcial es más peligrosa que la completa, porque el vaso sigue permeable y sangra de forma masiva.
Causa principal hoy: la iatrogenia, por punciones y cateterismos. De ahí salen las dos entidades que hay que reconocer: el pseudoaneurisma, que se trata con compresión ecoguiada e inyección de trombina, y la fístula arteriovenosa, que da un soplo continuo y se observa o se cierra según el débito.
Clínica: lo más frecuente es la hemorragia. La isquemia aguda aparece solo en una quinta parte de los casos, porque hay circulación colateral, y se reconoce por las seis P: dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y poiquilotermia.
Signos duros frente a blandos: los duros son hemorragia activa, soplo o thrill, ausencia de pulsos distales, hematoma pulsátil e isquemia distal evidente, y obligan a actuar. Cuidado con una trampa clásica: tener pulso no descarta la lesión, porque la íntima puede estar rota con el flujo todavía conservado.
Diagnóstico: exploración física siempre. En el paciente estable, eco-Doppler como primera prueba; la arteriografía es la prueba de referencia y en el politraumatizado se recurre a la angiografía por tomografía computarizada.
Tratamiento: controlar la hemorragia, reponer volumen, antibiótico y profilaxis antitetánica. La reparación de elección es la anastomosis término-terminal y, si falta tejido, el injerto de vena safena; en herida contaminada nunca prótesis. Fasciotomía si la isquemia se prolonga, y amputación primaria si la extremidad no es viable o compromete la vida.

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO GENERAL

Los traumatismos vasculares (TV) representan una causa importante de morbimortalidad, especialmente en pacientes jóvenes. Constituyen la cuarta causa de muerte en el mundo occidental y la primera causa en individuos menores de 30 años. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinar y una actuación rápida, ya que el tiempo de isquemia es un determinante crítico del pronóstico funcional. La identificación precoz de los signos de lesión vascular, la estabilización hemodinámica y la reparación quirúrgica oportuna son las claves para reducir la mortalidad y salvar la extremidad.

Los traumatismos vasculares pueden ser abiertos (penetrantes) o cerrados (contusos), y pueden afectar a cualquier territorio arterial o venoso del organismo, aunque las extremidades inferiores y superiores son las localizaciones más frecuentes. Las lesiones asociadas (nerviosas, óseas, de partes blandas) son comunes y empeoran el pronóstico. En este tema abordaremos la clasificación de los traumatismos vasculares, los principios del tratamiento quirúrgico, las particularidades según la localización anatómica (miembros superiores e inferiores), las técnicas de reparación y las consideraciones especiales como el reimplante de miembros y las lesiones iatrogénicas.

2. EPIDEMIOLOGÍA

La distribución de los traumatismos vasculares según la localización es:

Extremidades inferiores: muy frecuentes. La arteria femoral es la más afectada.
Extremidades superiores: también frecuentes. La arteria humeral es la más afectada.
Cuello: menos frecuentes. Las arterias carótidas son las más afectadas.
Aorta y vasos viscerales: menos frecuentes. La porción de la aorta más afectada es la torácica (por desaceleración en accidentes de tráfico).

En hasta el 18% de los casos hay lesiones nerviosas asociadas, y en el 39% lesiones pulmonares o abdominales. Toda lesión asociada a un traumatismo vascular empeora el pronóstico.

3. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO

Traumatismo abierto (penetrante): un objeto cortante o punzante (arma blanca, arma de fuego, fragmentos de vidrio o metal) altera la solución de continuidad de la piel y alcanza el vaso. Produce hemorragia externa, shock hipovolémico e isquemia distal.
Traumatismo cerrado (contuso): se produce por fuerzas mecánicas, de torsión o compresión, sin solución de continuidad de la piel. La lesión afecta principalmente a la íntima del vaso, que puede desgarrarse y formar un trombo o una disección. Es más difícil de diagnosticar, ya que los signos externos pueden ser mínimos

Secciones completas: el vaso se corta transversalmente y sus extremos se retraen y trombosan. La hemorragia puede ser menos intensa que en las secciones parciales.

Secciones parciales: el vaso se desgarra, pero permanece permeable, lo que provoca una hemorragia masiva y la formación de un hematoma pulsátil. Son más peligrosas que las secciones completas.

Las venas sangran más profusamente que las arterias en las lesiones abiertas, porque su capa muscular es más fina y no pueden contraerse para frenar la hemorragia.

4. ETIOPATOGENIA

Las principales causas de traumatismos vasculares son:

Iatrogenia: es la causa principal en la práctica clínica actual. Incluye punciones arteriales, cateterismos, procedimientos intervencionistas (angioplastia, colocación de stents, ablaciones) y cirugías.
- Pseudoaneurisma por punción: se produce por una punción arterial con mala hemostasia tras el procedimiento. Aparece un hematoma pulsátil y dolor. Tratamiento: compresión eco‑guiada + inyección de trombina. Si fracasa, cirugía.
- Fístula arteriovenosa iatrogénica: punción simultánea de arteria y vena adyacentes. Produce un thrill (soplo continuo), aumento del retorno venoso e, en casos de alto débito, insuficiencia cardíaca. Tratamiento: observación (bajo débito) o cierre quirúrgico/endovascular (alto débito o síntomas).
Accidentes de tráfico: por desaceleración brusca o impacto directo.
Accidentes laborales: maquinaria, herramientas, caídas.
Heridas por arma blanca o de fuego.

5. CLÍNICA

5.1. Manifestaciones principales

Hemorragia: manifestación más frecuente. Puede ser externa o interna (hematoma).
Isquemia aguda: presente en el 20% de los casos, por existencia de circulación colateral. Presenta la clínica de las 6P:
- Pain (dolor).
- Pallor (palidez).
- Pulselessness (ausencia de pulsos).
- Paresthesia (parestesias).
- Paralysis (parálisis).
- Poikilothermia (poiquilotermia – extremidad fría).
Hematoma pulsátil: sugiere lesión arterial activa.
Soplo o thrill: indica fístula arteriovenosa o estenosis significativa.
Ausencia de pulsos distales: signo duro de lesión arterial.

5.2. Signos clínicos según gravedad

Signos duros

Signos blandos

Hemorragia activa.

Soplo o thrill.

Ausencia de pulsos distales.

Hematoma pulsátil.

Isquemia distal evidente.

Hematoma estable.

Hipotensión inexplicada.

Lesión próxima a vasos importantes.

Déficit neurológico.

Hipotensión transitoria.

La presencia de pulsos no descarta una lesión arterial significativa (puede haber lesión de la íntima con flujo conservado inicialmente).

6. DIAGNÓSTICO

La exploración física es obligatoria y debe incluir la evaluación de pulsos, hematomas, sangrado, coloración y temperatura de la extremidad, así como la función neurológica.

Pruebas complementarias:

Eco‑Doppler: prueba de primera línea en pacientes estables. Evalúa el flujo arterial y venoso, y detecta pseudoaneurismas o fístulas.
Arteriografía convencional: ante hemorragia activa, hematoma expansivo, isquemia aguda o dudas con el Doppler. Es el gold standard.
Angio‑TC: en pacientes politraumatizados, permite una evaluación rápida y completa de múltiples territorios.

Algoritmo diagnóstico:

Paciente estable con sospecha de traumatismo vascular → Eco‑Doppler: si flujo <0,9 → Arteriografía.
Paciente inestable o con dudas en el Doppler → arteriografía directa o angio‑TC.

Para los detalles técnicos de las pruebas de imagen, se remite al Tema 3 (Técnicas de imagen en cardiología).

7. TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS VASCULARES

7.1. Principios generales

El tratamiento del traumatismo vascular debe ser rápido y coordinado. Los objetivos son: controlar la hemorragia, restaurar el flujo sanguíneo, reparar la lesión vascular y manejar las lesiones asociadas.

Medidas iniciales:

Control de la hemorragia (compresión directa, torniquete si es necesario).
Reposición de volumen y corrección del shock hipovolémico.
Antibioterapia profiláctica (especialmente en heridas contaminadas).
Profilaxis antitetánica.

7.2. Reparaciones simples

Ligadura vascular: en vasos de difícil acceso o de difícil reconstrucción, o cuando la extremidad no es viable.
Sutura lateral: en laceraciones menores, especialmente en venas.
Shunt intraluminal (ampliación): en paciente crítico con necesidad de restaurar el flujo rápidamente (shunt de Javid).
Permite la perfusión mientras se estabiliza al paciente, pero luego requiere reparación posterior definitiva.

7.3. Reparaciones complejas (ampliación)

Anastomosis término‑terminal: se realiza en secciones completas con extremos sanos y sin tensión. Es la técnica de elección siempre que sea posible.
Injerto venoso (safena): en secciones con pérdida de sustancia. Se emplea material autólogo como la vena safena.
Parche venoso: arteriotomía longitudinal para asegurar una íntima sana y evitar estenosis.
Bypass extraanatómico: en zonas contaminadas o con mala cobertura (evita el uso de prótesis en áreas infectadas).

En heridas abiertas (contaminadas): evitar prótesis (alto riesgo de infección). Utilizar material autólogo (vena safena, arteria radial). En heridas cerradas: puede valorarse el uso de prótesis si no hay riesgo de infección.

7.4. Anticoagulación
Heparinización sistémica: no se usa de rutina en politraumatizados (riesgo hemorrágico). Se valora en traumatismos aislados, una vez controlada la lesión vascular.
Tras la reconstrucción, es imprescindible realizar una arteriografía de control para confirmar permeabilidad.

7.5. Manejo de lesiones asociadas

Lesión nerviosa: reparación idealmente en el mismo acto quirúrgico (si es posible). Algunos cirujanos prefieren esperar 1 semana para estabilizar al paciente.
Fractura: secuencia variable según el estado:
- Si isquemia grave → reparación vascular primero; luego fijación ósea.
- Si isquemia no grave → fijación ósea primero, luego reparación vascular.
Síndrome compartimental: fasciotomía indicada si isquemia prolongada (>4‑6 horas), lesión arteriovenosa combinada, edema masivo. Especialmente en pierna (compartimento tibial anterior).

7.6. Amputación primaria

Indicada cuando la salvación de la extremidad compromete la vida del paciente o cuando la extremidad es inviable (lesión irreversible de nervios y músculos, isquemia >6‑8 horas sin flujo).

Escala MESS (ampliación): la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) ayuda a decidir la necesidad de amputación primaria. Valora: energía del traumatismo, isquemia, shock y edad. Una puntuación >7 tiene una alta probabilidad de amputación.

8. TRATAMIENTO SEGÚN LOCALIZACIÓN (ampliación)

8.1. Miembro superior

Técnicas recomendadas:

Sutura arterial directa en lesiones parciales de vasos grandes.
Injerto venoso o anastomosis término‑terminal si pérdida de sustancia.
Ligadura arterial aceptable si el arco palmar está completo (en radial o cubital aisladas).

La secuela más importante es la lesión neurológica del nervio mediano.

8.2. Miembro inferior (más frecuentes)

Según el vaso afectado:

Vasos femorales con pseudoaneurismas: inyección de trombina → cirugía (si gran tamaño).
Vasos femorales con lesión extensa: bypass con vena safena contralateral.
Vasos poplíteos: bypass con vena safena contralateral. En los vasos poplíteos, la reparación venosa es obligatoria siempre que sea posible (de lo contrario se asocia a síndrome postrombótico y fracaso del bypass).
Vasos infrapoplíteos: bypass con vena safena. No está indicada la reparación venosa.
Edema post‑reperfusión: fasciotomía.

9. REIMPLANTE DE MIEMBROS (ampliación)

El reimplante es la corrección quirúrgica de un miembro traumatizado que presenta lesión ósea, vascular, nerviosa y gran afectación de partes blandas. Los principales mecanismos de amputación traumática son:

Arrancamiento (peor pronóstico).
Aplastamiento.
Sección/corte (mejor pronóstico).

Secuencia del reimplante:

Desbridamiento y acondicionamiento de los muñones.
Acortamiento óseo y estabilización de la fractura (fijación).
Reconstrucción vascular: primero venas y luego arterias.
Reparación nerviosa.
Reparación musculotendinosa.
Cubrimiento cutáneo.

Indicaciones de reimplante:

Factor a considerar	Observaciones
Personales	Estado psicológico, motivación, expectativas funcionales.
Estado general	Estabilidad hemodinámica del paciente.
Localización	Amputación distal tiene mejor pronóstico. Extremidades inferiores son menos susceptibles al reimplante (buenos resultados con prótesis).
Dominancia	En mano, priorizar miembro dominante.
Grado de destrucción	Corte limpio favorable; aplastamiento o arrancamiento pueden contraindicar.
Tiempo de isquemia	Isquemia caliente >6‑8 horas → viabilidad dudosa. La hipotermia (enfriamiento) permite doblar el tiempo límite.

10. PUNTOS CLAVE

Concepto	Mensaje clave
Traumatismo vascular	Cuarta causa de muerte en occidente; primera en menores de 30 años. El tiempo de isquemia es crítico.
Clasificación	Abierto (penetrante) vs. cerrado (contuso). Las secciones parciales son más peligrosas que las completas.
Clínica	6P: dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis, poiquilotermia. La presencia de pulsos no descarta lesión.
Diagnóstico	Exploración física + Eco-Doppler (primera línea) + arteriografía (gold standard) o Angio‑TC en politraumatizados.
Tratamiento	Control de hemorragia, reparación vascular (sutura, anastomosis, injerto, bypass), manejo de lesiones asociadas.
Anticoagulación	No de rutina en politraumatizados. Tras la reconstrucción, arteriografía de control.
Síndrome compartimental	Fasciotomía si isquemia prolongada (>4‑6 h) o edema masivo.
Amputación primaria	Si la extremidad compromete la vida o es inviable. Escala MESS >7 → alta probabilidad de amputación.
Reimplante	Secuencia: hueso → venas → arterias → nervios → tendones → piel. Isquemia caliente >6‑8 h → viabilidad dudosa.
Lesiones iatrogénicas	Pseudoaneurisma (compresión + trombina) y fístula AV (observación o cierre).
Referencias	Ver Tema 1 (factores de riesgo), Tema 2 (farmacología – anticoagulación), Tema 3 (técnicas de imagen).

11. BIBLIOGRAFÍA

ESVS 2021 – Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Trauma. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;62(1):1‑33.
ESC 2024 – Mazzolai L, Teixidó-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538‑3700.
Braunwald – Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Braunwald’s Heart Disease. 12th ed. Elsevier; 2022.

Nota final: Este tema se centra en los traumatismos vasculares, su clasificación, diagnóstico y tratamiento, incluyendo las técnicas de reparación y el reimplante de miembros. Los aspectos de farmacología (anticoagulación) se remiten al Tema 2, y las técnicas de imagen al Tema 3.