Tema 23: Hipertensión pulmonar

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

Empieza por el Núcleo imprescindible que tienes justo debajo: es el mapa del tema en nueve ideas. Lee después el tema completo de principio a fin y, al terminar, comprueba lo que has fijado con la tabla de Puntos clave del apartado 11. Lo señalado como (ampliación) es de segunda lectura: no lo necesitas para entender el núcleo del tema, déjalo para un repaso posterior.

Núcleo imprescindible:

Concepto y cifra clave: la hipertensión pulmonar (HP) es el aumento de la presión arterial pulmonar media por encima de 20 milímetros de mercurio en reposo, siendo el valor normal de unos 14. No es una enfermedad única, sino la vía final de muchas: acaba produciendo insuficiencia cardíaca derecha.
Los dos grandes tipos hemodinámicos: en la HP precapilar el problema está en la propia arteria pulmonar, con presión de enclavamiento de 15 o menos; en la postcapilar el problema viene del corazón izquierdo, con presión de enclavamiento por encima de 15. Esta distinción manda en todo el manejo.
Los cinco grupos: 1, hipertensión arterial pulmonar (HAP), la más grave y la única con tratamiento específico; 2, por cardiopatía izquierda, con diferencia la más frecuente, cerca del 78 por ciento; 3, por enfermedad pulmonar o hipoxia; 4, tromboembólica crónica; 5, multifactorial.
Fisiopatología: la presión sube por hiperaflujo, como en las cardiopatías congénitas con cortocircuito de izquierda a derecha, o por aumento de las resistencias, con vasoconstricción y proliferación vascular. Lo que empieza siendo reversible acaba en remodelado irreversible y fallo del ventrículo derecho.
Clínica: el síntoma más precoz y frecuente es la disnea de esfuerzo, con fatiga y, en fases avanzadas, síncope con el ejercicio. Hay que sospecharla ante toda disnea sin explicar.
Exploración: segundo ruido aumentado a expensas del componente pulmonar, soplo de insuficiencia tricuspídea y, cuando falla el ventrículo derecho, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edemas.
Diagnóstico: el ecocardiograma es la primera prueba y estima la presión pulmonar sistólica, pero el diagnóstico definitivo lo da el cateterismo cardíaco derecho, que es la prueba de referencia. En él se hace además el test de vasorreactividad, que identifica a los pacientes que responden a los calcioantagonistas.
Tratamiento general: oxigenoterapia si la saturación baja del 90 por ciento, diuréticos si hay congestión, anticoagulación en la HAP idiopática y en la forma tromboembólica crónica, y evitar el embarazo, que conlleva un riesgo materno muy alto.
Tratamiento específico y pronóstico: solo el grupo 1 lleva terapia dirigida, con antagonistas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, riociguat y prostanoides, en monoterapia, doble o triple según el riesgo. En el grupo 2 estos fármacos no se usan porque empeoran la congestión. En la forma tromboembólica crónica, si es operable, el tratamiento es la tromboendarterectomía pulmonar.

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO GENERAL

La hipertensión pulmonar (HP) es una entidad clínica heterogénea caracterizada por un aumento de la presión arterial pulmonar media (PAPm) secundario a diferentes enfermedades. Su fisiopatología común implica cambios moleculares y anatómicos en la circulación pulmonar que conducen a un aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP), con eventual desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha y muerte.

Aunque la HP puede ser secundaria a múltiples causas (cardiopatías izquierdas, enfermedades pulmonares, tromboembolismo crónico), la hipertensión arterial pulmonar (HAP) —grupo 1 de la clasificación— es la forma más grave y la que dispone de un tratamiento específico dirigido a la vasculatura pulmonar. La HAP es una enfermedad rara (prevalencia ≈15-50 casos por millón de habitantes), pero de pronóstico sombrío si no se trata adecuadamente, con una supervivencia media de 2-3 años sin tratamiento en las formas más avanzadas.

El diagnóstico de la HP requiere un alto índice de sospecha clínica (especialmente ante disnea inexplicada) y una confirmación hemodinámica mediante cateterismo cardiaco derecho, que es el gold standard. El manejo actual se basa en una estrategia escalonada según el riesgo del paciente, con terapias específicas que han mejorado significativamente el pronóstico.

Figura 1. Circulación pulmonar normal frente a hipertensión pulmonar: el aumento de la resistencia en las arterias pulmonares sobrecarga el ventrículo derecho y reduce el flujo hacia los pulmones.

2. DEFINICIONES HEMODINÁMICAS (ESC/ERS 2022)

Hipertensión pulmonar (HP): PAPm ≥20 mmHg en reposo (valor normal ≈14±3 mmHg).
Hipertensión arterial pulmonar (HAP): PAPm ≥20 mmHg + presión de enclavamiento pulmonar (PCWP) ≤15 mmHg + RVP ≥2 Unidades Wood (UW). El daño es directamente sobre las arterias pulmonares.
HP postcapilar: PAPm ≥20 mmHg + PCWP >15 mmHg. Es la forma más frecuente (≈78%), secundaria a enfermedad del corazón izquierdo.
HP precapilar: PAPm ≥20 mmHg + PCWP ≤15 mmHg + RVP >2 UW. Incluye HAP, HP por enfermedad pulmonar/hipoxia y HP tromboembólica crónica.
Unidades Wood (UW): medida de resistencias vasculares pulmonares. Valor normal: 0,6‑1 UW. Se calcula como (PAPm – PCWP) / gasto cardiaco.

3. FISIOPATOLOGÍA

La PAPm depende del flujo sanguíneo pulmonar (gasto del ventrículo derecho) y de las resistencias vasculares pulmonares. Su aumento puede deberse a:

Hiperaflujo: aumento del flujo sanguíneo pulmonar, como ocurre en las cardiopatías congénitas con shunt I→D (CIA, CIV, DAP).
Aumento de las resistencias: vasoconstricción + proliferación vascular. Es lo que ocurre en la HAP idiopática, asociada a fármacos o conectivopatías.

La HAP se caracteriza por un desequilibrio entre los factores vasodilatadores y los vasoconstrictores, con predominio de estos últimos. Los factores que participan en este desequilibrio son:

Predisposición genética: mutación en el gen BMPR2 (en el 70% de los casos de HAP familiares y 12% en esporádicos). Otras mutaciones: ALK-1 o endoglina.
Factores desencadenantes: fármacos anorexigénicos, aceite de colza, cardiopatías congénitas, VIH, esclerodermia, hipertensión portal.
Factores limitantes: sexo femenino (mayor predisposición) o embarazo.

Este desequilibrio, en fases iniciales, provoca una vasoconstricción reversible en los vasos; pero a medida que avanza la enfermedad se produce un remodelado estructural irreversible (hipertrofia de la capa media, hiperplasia de la capa íntima, fibrosis…) y trombosis in situ en el territorio vascular afectado. Las complicaciones finales son la disfunción del ventrículo derecho (hipertrofia → dilatación → insuficiencia cardíaca derecha).

4. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR (ESC/ERS 2022)

Grupo	Denominación	Frecuencia	Ejemplos
1	Hipertensión arterial pulmonar (HAP)	3,5%	Idiopática (HAPI), hereditaria (BMPR2), inducida por fármacos, asociada a conectivopatías, VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas (shunt I→D), anemia hemolítica crónica, enfermedad venooclusiva, hemangiomatosis capilar.
2	HP por cardiopatía izquierda	78%	Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida o preservada, valvulopatías (mitral, aórtica), cardiopatías congénitas con afectación izquierda.
3	HP por enfermedad pulmonar/hipoxia	10%	EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, trastornos respiratorios del sueño, altitud crónica.
4	HP tromboembólica crónica (HPTEC)	1,5%	Secuela de tromboembolismos pulmonares repetidos o únicos no resueltos.
5	HP con mecanismos poco claros/multifactoriales	7%	Trastornos hematológicos (mieloproliferativos), sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, trastornos metabólicos (glucogenosis, tiroides), insuficiencia renal crónica, obstrucción tumoral.

Nota: Las cardiopatías congénitas con shunt I→D (CIA, CIV, DAP) se clasifican en el grupo 1 porque el daño inicial es sobre la arteria pulmonar (hiperaflujo) y pueden desarrollar HAP precapilar. Solo cuando hay disfunción ventricular izquierda secundaria pasan al grupo 2.

5. CLÍNICA

5.1. Síntomas

Síntomas tempranos:

Disnea de esfuerzo (el síntoma más precoz y frecuente).
Fatiga, agotamiento rápido.
Bendopnea (disnea al inclinarse hacia delante).
Palpitaciones.
Síncope durante o después del ejercicio (por bajo gasto cardíaco).
Ganancia de peso (retención hídrica).

Síntomas tardíos:

Dolor torácico con ejercicio (por isquemia del VD).
Disfonía (compresión del nervio laríngeo recurrente por la arteria pulmonar dilatada).
Tos, hemoptisis (por rotura de vasos bronquiales).
Distensión abdominal, náuseas (fallo derecho con congestión hepática y ascitis).

5.2. Signos

Signos de HAP:

2º ruido aumentado (componente pulmonar, P2).
3º ruido (galope derecho).
Soplo sistólico (de insuficiencia tricuspídea) y soplo diastólico (de insuficiencia pulmonar).

Signos de fallo del VD:

Ingurgitación yugular.
Hepatomegalia, ascitis.
Edemas maleolares.

Signos de causa subyacente:

Acropaquías (enfermedad pulmonar).
Cianosis en MMII (DAP con Eisenmenger).
Telangiectasias (esclerodermia).

6. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la HP requiere un enfoque escalonado, desde la sospecha clínica hasta la confirmación hemodinámica.

6.1. Electrocardiograma (ECG)

Hipertrofia del VD (R alta en V1, S profunda en V5-V6, desviación del eje a la derecha).
Crecimiento de la aurícula derecha (onda P pulmonar).
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) por dilatación del VD.

6.2. Radiografía de tórax

Cardiomegalia (dilatación de cavidades derechas).
Prominencia del tronco de la arteria pulmonar.
Hipertransparencia periférica (oligohemia en fases avanzadas).

6.3. Ecocardiograma

Es la prueba de primera línea no invasiva. Permite:

Estimar la presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) mediante la velocidad de la insuficiencia tricuspídea (fórmula de Bernoulli: PAPs = 4v² + PAD). PAPs >35 mmHg sugiere HP; >50 mmHg es altamente sugestivo.
Evaluar la dilatación del VD, el aplanamiento septal (signo de sobrecarga de presión del VD), el derrame pericárdico y la función del VD.
Descartar cardiopatía izquierda (valvulopatías, disfunción sistólica o diastólica).

Para los detalles técnicos de la ecocardiografía, se remite al Tema 3 (Técnicas de imagen en cardiología).

6.4. Pruebas de función respiratoria (ampliación)

Para descartar HP del grupo 3. FEV1/FVC reducido (EPOC), capacidad de difusión (DLCO) reducida (enfermedad pulmonar intersticial o HP).

6.5. Gammagrafía pulmonar V/Q (ampliación)

Para descartar HP del grupo 4 (HPTEC). Defectos de perfusión segmentarios o subsegmentarios sin defectos de ventilación.

6.6. Angio-TC de arterias pulmonares (ampliación)

Prueba de confirmación para HPTEC (grupo 4). Visualiza trombos organizados, estenosis y malformaciones.

6.7. Ergoespirometría (ampliación)

Evalúa la capacidad funcional. Un consumo pico de O₂ <11 mL/kg/min es marcador de mal pronóstico.

6.8. Cateterismo cardiaco derecho (Gold standard)

Es la prueba que permite el diagnóstico definitivo y la clasificación hemodinámica de la HP. Mide:

PAPm, PCWP, RVP, gasto cardiaco (por termodilución o Fick), saturación venosa mixta.

Test de vasorreactividad pulmonar: se realiza durante el cateterismo administrando vasodilatadores de acción corta (óxido nítrico inhalado, adenosina IV o iloprost). Se considera positivo cuando se cumplen todos los siguientes criterios:

Descenso de PAPm ≥10 mmHg.
PAPm ≤40 mmHg.
Aumento o mantenimiento del gasto cardiaco.

Los pacientes con la prueba positiva responden a calcio‑antagonistas y tienen mejor pronóstico.

7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO (ESC/ERS 2022) (ampliación)

Sospecha clínica (disnea no explicada, síntomas sugestivos).
Ecocardiograma → valorar probabilidad de HP (baja, intermedia, alta).
Pruebas para identificar la causa:
- ECG, radiografía de tórax, pruebas de función respiratoria, gammagrafía V/Q, angio‑TC, serologías (VIH, conectivopatías).
Si la probabilidad es intermedia‑alta → derivación a centro especializado.
Cateterismo cardiaco derecho → confirmación diagnóstica y clasificación hemodinámica.

8. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO (ampliación)

El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener un riesgo bajo, ya que se asocia con mayor supervivencia. Los parámetros de estratificación incluyen:

Parámetro	Bajo riesgo	Riesgo intermedio	Alto riesgo
Clínica	Sin síntomas de IC derecha.	Síntomas leves.	Síntomas progresivos.
Clase funcional (WHO)	I‑II	II‑III	III‑IV
Consumo pico O₂	>15 mL/kg/min	11‑15 mL/kg/min	<11 mL/kg/min
BNP	<50 pg/mL	50‑300 pg/mL	>300 pg/mL
PAD	<8 mmHg	8‑14 mmHg	>14 mmHg
PAPm	<45 mmHg	45‑60 mmHg	>60 mmHg
Saturación venosa mixta	>65%	60‑65%	<60%

9. TRATAMIENTO

9.1. Medidas generales (para todos los pacientes)

Estilo de vida: evitar deportes de competición, control de peso, evitar el embarazo (riesgo materno muy elevado en HAP severa).
Anticoncepción: DIU, progestágenos, ligadura tubárica. Evitar estrógenos (aumentan el riesgo trombótico).
Oxigenoterapia: si SatO₂ <90% (en reposo, esfuerzo o sueño).
Diuréticos: si signos de congestión (edemas, ascitis).
Digoxina: fibrilación auricular para control de frecuencia.
Anticoagulación: en HAP idiopática, HAP asociada a fármacos y HPTEC (prevenir trombosis in situ). Contraindicada en HP asociada a hipertensión portal (riesgo de sangrado por varices esofágicas).
Vacunas: gripe, neumococo, COVID‑19 (las infecciones respiratorias precipitan descompensación).

9.2. Tratamiento específico según el grupo

Grupo	Tratamiento
1) HAP	Calcio‑antagonistas (solo si test vasorreactor positivo). Terapias específicas: antagonistas de la endotelina (bosentán, ambrisentán, macitentán), inhibidores de PDE‑5 (sildenafilo, tadalafilo), estimuladores de guanilato ciclasa (riociguat), prostanoides (epoprostenol IV, iloprost inhalado, treprostinil).
2) HP por cardiopatía izquierda	Tratar la causa: IECAs, betabloqueantes, diuréticos, control de la FA, tratamiento de la valvulopatía. No usar terapias específicas de HAP (pueden empeorar la congestión).
3) HP por enfermedad pulmonar/hipoxia	Oxigenoterapia, broncodilatadores, ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP) si apnea del sueño. Terapias específicas de HAP no indicadas de forma rutinaria.
4) HPTEC	Tromboendarterectomía pulmonar (TEP) si operable. Si no operable o residual: riociguat (estimulador de guanilato ciclasa).
5) HP multifactorial	Tratar la enfermedad subyacente; no hay recomendaciones específicas para terapias de HAP.

9.3. Tratamiento específico para HAP (grupo 1)

Antagonistas de los receptores de endotelina (ERA): bosentán, ambrisentán, macitentán. Vasodilatación y antiproliferación.
Inhibidores de PDE‑5: sildenafilo, tadalafilo. Aumentan el GMPc y producen vasodilatación.
Estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (sGC): riociguat. Actúan independientemente del NO.
Prostanoides (análogos de prostaciclina): epoprostenol IV, iloprost inhalado, treprostinil. Vasodilatación potente y antiproliferación.
Agonistas del receptor de prostaciclina (IP): selexipag (oral).

Para los mecanismos de acción y efectos adversos de estos fármacos, se remite al Tema 2 (Farmacología cardiovascular esencial).

9.4. Algoritmo de tratamiento según el riesgo en HAP

Riesgo bajo: monoterapia oral (inhibidor PDE‑5 o ERA).
Riesgo intermedio: doble terapia combinada (ej. inhibidor PDE‑5 + ERA).
Riesgo alto: triple terapia (incluyendo prostanoides IV) o trasplante.

Se debe tratar precozmente, escalar según respuesta y revaluar periódicamente (cada 3‑6 meses) con pruebas funcionales y biomarcadores. El objetivo es alcanzar y mantener riesgo bajo.

9.5. Tratamiento quirúrgico y trasplante (ampliación)

Opción	Indicación
Tromboendarterectomía pulmonar (TEP)	HPTEC operable (trombos organizados en arterias proximales).
Trasplante pulmonar	HAP refractaria a tratamiento médico óptimo, sin contraindicaciones.
Trasplante cardiopulmonar	HAP con insuficiencia cardíaca derecha severa asociada.

10. PRONÓSTICO

La HAP sigue siendo una enfermedad incurable, pero el pronóstico ha mejorado significativamente con el desarrollo de terapias específicas y el manejo multidisciplinar. La supervivencia estimada a 1 año depende del riesgo:

Riesgo bajo → >95% de supervivencia.
Riesgo intermedio → 85-90%.
Riesgo alto → 60-70%.

11. PUNTOS CLAVE

Concepto	Mensaje clave
Definición HP	PAPm ≥20 mmHg en reposo.
HAP (grupo 1)	PAPm ≥20 mmHg + PCWP ≤15 mmHg + RVP ≥2 UW. Forma más grave y con tratamiento específico.
HP postcapilar (grupo 2)	PCWP >15 mmHg. La más frecuente (78%), secundaria a cardiopatía izquierda. No usar terapias específicas de HAP.
Clasificación	5 grupos: 1 (HAP), 2 (cardiopatía izquierda), 3 (pulmonar/hipoxia), 4 (tromboembólica crónica), 5 (multifactorial).
Clínica	Disnea de esfuerzo, fatiga, síncope, signos de fallo derecho.
Diagnóstico	Cateterismo derecho = gold standard. Test de vasorreactividad para identificar respondedores a calcio‑antagonistas.
Estratificación de riesgo	Bajo/intermedio/alto según clínica, clase funcional, consumo O₂, BNP, hemodinámica. Objetivo: mantener riesgo bajo.
Tratamiento general	Oxigenoterapia, diuréticos, anticoagulación (excepto en hipertensión portal), evitar embarazo.
Tratamiento específico HAP	ERA, inhibidores PDE‑5, riociguat, prostanoides. Monoterapia (riesgo bajo), doble (intermedio), triple (alto).
HPTEC	Tromboendarterectomía si operable; riociguat si no operable o residual.
Pronóstico	Mejoría con terapias específicas. Supervivencia a 1 año: >95% (riesgo bajo) a 60-70% (riesgo alto).
Referencias	Ver Tema 1 (factores de riesgo), Tema 2 (farmacología), Tema 3 (técnicas de imagen), Tema 4 (insuficiencia cardíaca), Tema 22 (cardiopatías congénitas).

12. BIBLIOGRAFÍA

ESC/ERS 2022 – Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618‑3731.
AHA/ATS 2015 (con actualizaciones) – Klinger JR, Elliott CG, Levine DJ, et al. Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension in Adults: Update of the CHEST Guideline. Chest. 2019;155(3):565‑586.
AMBITION – Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2015;373(9):834‑844.
GRIPHON – Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2015;373(26):2522‑2533.
Braunwald – Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Braunwald’s Heart Disease. 12th ed. Elsevier; 2022.

Nota final: Este tema integra la hipertensión pulmonar en todas sus formas, con especial énfasis en la HAP (grupo 1) por su gravedad y opciones terapéuticas específicas. Los aspectos de farmacología se remiten al Tema 2, las técnicas de imagen al Tema 3, y las cardiopatías congénitas asociadas al Tema 22.