Tema 21B: Síncope

La evaluación inicial tiene tres piezas y ninguna es cara: anamnesis detallada, exploración física con toma de presión arterial en decúbito y en bipedestación, y ECG de 12 derivaciones. Debe responder a tres preguntas:

• ¿Ha sido realmente un síncope? Es decir, ¿hubo pérdida de conciencia, fue transitoria, de inicio rápido y con recuperación completa?
• ¿Se conoce la causa? En muchos casos la anamnesis basta para etiquetarlo.
• ¿Hay datos de alto riesgo? Es lo que decide si el paciente se va a casa o se estudia.

La anamnesis se hace en tres tiempos. Antes: postura, actividad, desencadenante y pródromos. Durante: color de la piel, duración, movimientos, mordedura de lengua, relajación de esfínteres, todo ello preguntado a quien lo presenció. Después: cuánto tarda en estar orientado, si queda astenia, si hay dolor torácico o palpitaciones. Preguntar siempre por los fármacos y por la historia familiar de muerte súbita antes de los 40 años.

El ECG hay que mirarlo entero, aunque el paciente esté asintomático: bradicardia, bloqueo auriculoventricular, bloqueo bifascicular, preexcitación, QT largo o corto, patrón de Brugada, ondas T negativas en precordiales derechas u ondas Q de necrosis. Cada uno de esos hallazgos convierte un síncope banal en un síncope que hay que estudiar (Temas 20 y 21).

Es el más frecuente y el más benigno. Un estímulo desencadena un reflejo inapropiado que produce vasodilatación, bradicardia o ambas cosas, y con ello la caída de la perfusión cerebral. Tiene tres formas:

Vasovagal: el clásico. Desencadenado por bipedestación prolongada, calor, ambientes cerrados, dolor, emoción intensa o extracción de sangre. Los pródromos son muy característicos: calor, náuseas, sudoración fría, palidez, visión borrosa o en túnel y zumbido de oídos. Después queda astenia durante minutos u horas.
Situacional: ligado a una maniobra concreta, casi siempre con aumento de la presión intratorácica: tos, micción, defecación, deglución o risa.
Síndrome del seno carotídeo: propio del varón mayor. Se explora con el masaje del seno carotídeo, indicado en mayores de 40 años con síncope de mecanismo desconocido; es diagnóstico si reproduce el síncope con una pausa mayor de 3 segundos o una caída de la presión sistólica superior a 50 mmHg. No se hace si hay soplo carotídeo o antecedente de ictus reciente.
Tratamiento. Lo primero y más eficaz es explicar al paciente que es benigno, porque buena parte del problema es el miedo a repetirlo. A eso se añade reconocer y evitar los desencadenantes, una ingesta generosa de líquidos y de sal salvo contraindicación, y las maniobras de contrapresión física en cuanto empiezan los pródromos: cruzar las piernas y tensarlas, o apretar con fuerza una pelota o las manos entre sí. Si hay pródromos, tumbarse a tiempo evita el episodio.

Casos rebeldes (ampliación): en pacientes seleccionados pueden emplearse fludrocortisona o midodrina. El marcapasos solo tiene sentido en mayores de 40 años con síncopes recurrentes y una forma cardioinhibidora documentada, es decir, con asistolia registrada durante el episodio (Tema 21). Es una indicación estrecha y con frecuencia mal entendida: la mayoría de los síncopes vasovagales no se tratan con marcapasos.

Se define por una caída de la presión sistólica ≥20 mmHg o de la diastólica ≥10 mmHg, o por una presión sistólica por debajo de 90 mmHg, dentro de los tres primeros minutos de bipedestación. Medirla es sencillo y se hace poco: presión en decúbito tras cinco minutos de reposo y de nuevo al minuto y a los tres minutos de estar de pie.

Causas. La más frecuente, con mucho, son los fármacos: diuréticos, vasodilatadores, nitratos, alfabloqueantes, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos. Le siguen la depleción de volumen (hemorragia, diarrea, vómitos, calor) y el fallo autonómico, primario o asociado a enfermedad de Parkinson, diabetes de larga evolución o amiloidosis (ampliación).

Tratamiento. Revisar y retirar el fármaco responsable es la medida más rentable, y muchas veces la única necesaria. Además: hidratación abundante, evitar comidas copiosas y el alcohol, levantarse despacio, dormir con el cabecero elevado y medias de compresión. En casos seleccionados, midodrina o fludrocortisona (ampliación).

Es el menos frecuente y el único que se asocia a un aumento de la mortalidad. Tiene dos orígenes:

• Arrítmico. Por bradicardia: enfermedad del nodo sinusal o bloqueo auriculoventricular avanzado (Tema 21). Por taquicardia: taquicardia ventricular, y las canalopatías como el síndrome de QT largo o el síndrome de Brugada (Tema 20). El síncope arrítmico es típicamente brusco y sin pródromos, y puede ocurrir en decúbito.
• Estructural. Estenosis aórtica grave, en la que el síncope de esfuerzo es uno de los tres síntomas cardinales (Tema 9); miocardiopatía hipertrófica obstructiva (Tema 4B); y también tromboembolia pulmonar, taponamiento cardíaco, disección aórtica e hipertensión pulmonar.

Los datos de alarma que obligan a pensar en un origen cardíaco son estos, y conviene aprendérselos como una lista:

• Síncope durante el esfuerzo o en decúbito.
• Ausencia de pródromos, o pródromos muy breves, con traumatismo facial por no poder protegerse.
• Palpitaciones inmediatamente antes de perder la conciencia.
• Cardiopatía estructural conocida o disfunción ventricular.
• ECG anormal de cualquiera de los tipos enumerados en el apartado 2.
• Historia familiar de muerte súbita antes de los 40 años.

La pregunta práctica en urgencias no es «¿qué síncope es?», sino «¿este paciente puede irse a casa?». El paciente de bajo riesgo —joven, con desencadenante típico, pródromos claros, sin cardiopatía y con ECG normal— se va a casa con explicación y consejos, sin más pruebas. El de alto riesgo —cualquiera de los datos de alarma del apartado anterior— se ingresa o se estudia de forma preferente.

Las pruebas se eligen según la sospecha, no en bloque:

• Ecocardiograma: si hay cardiopatía conocida, soplo, ECG anormal o sospecha de síncope estructural.
• Monitorización electrocardiográfica: Holter de 24-48 horas si los episodios son frecuentes. Si son esporádicos y hay sospecha de arritmia, el holter insertable es lo rentable, porque registra durante años (ampliación).
• Ergometría: obligada en el síncope que ocurre durante el esfuerzo.
• Mesa basculante (ampliación): confirma la susceptibilidad al síncope reflejo. No es necesaria cuando la historia ya es típica; sirve sobre todo en casos dudosos o para distinguirlo del pseudosíncope psicógeno.
• Estudio electrofisiológico (ampliación): reservado a pacientes con cardiopatía y sospecha de arritmia no documentada.

Y lo que no hay que pedir. El TC craneal, el electroencefalograma y el eco-Doppler de troncos supraaórticos no forman parte del estudio del síncope salvo que haya focalidad neurológica o sospecha real de crisis epiléptica. Se piden de forma sistemática, no aportan nada y retrasan el diagnóstico verdadero.