Tema 14: Aneurismas aórticos y periféricos

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

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Núcleo imprescindible:

Concepto y cifras: un aneurisma es una dilatación permanente y localizada de una arteria que supera en más del 50% el diámetro normal esperado. En la aorta abdominal infrarrenal el diámetro normal en el adulto es de unos 20 mm y se habla de aneurisma a partir de 30 mm, es decir, 3 cm.
Localización: el aneurisma de aorta abdominal (AAA) es el más frecuente, del 75 al 80% de los casos, y casi siempre infrarrenal. El aneurisma poplíteo es el segundo aneurisma periférico más frecuente.
Etiología: la causa más frecuente es la degenerativa o aterosclerótica. Recuerda también las conectivopatías (síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos vascular) y la válvula aórtica bicúspide.
Factores de riesgo: edad por encima de 65 años, tabaquismo (el más importante y el único claramente modificable), sexo masculino, hipertensión arterial e historia familiar. La diabetes mellitus se comporta de forma paradójica como protectora.
Clínica: la mayoría son asintomáticos y se descubren de forma incidental. El AAA roto se presenta con la tríada de dolor abdominal o lumbar, masa pulsátil y shock hipovolémico, con una mortalidad superior al 50%.
Exploración y diagnóstico: masa pulsátil periumbilical en la exploración abdominal. La ecografía abdominal es la prueba de cribado y de seguimiento, y la angiotomografía computarizada (angio-TC) es la prueba de referencia antes de operar.
Cribado: ecografía abdominal única en todos los varones de 65 años o más.
Indicaciones de reparación: en varones a partir de 5,5 cm y en mujeres a partir de 5,0 cm, además de crecimiento rápido (más de 1 cm al año) o aneurisma sintomático. En la aorta ascendente el umbral general son 55 mm y en el síndrome de Marfan 50 mm.
Tratamiento y seguimiento: reparación endovascular (EVAR en la aorta abdominal, TEVAR en la torácica) o cirugía abierta. En los aneurismas pequeños, control de la presión arterial, estatinas, antiagregación, abandono del tabaco y vigilancia ecográfica periódica. Complicaciones que debes recordar: endofugas tras EVAR y paraplejia tras TEVAR.

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO GENERAL

Los aneurismas son dilataciones permanentes y localizadas de una arteria que superan en un 50% el diámetro normal esperado para el segmento, la edad y el sexo. Constituyen una patología potencialmente letal, ya que su historia natural es la progresión hasta la rotura o la disección, con una mortalidad muy elevada una vez que ocurre la complicación.

La aorta es la localización más frecuente de los aneurismas, especialmente el segmento abdominal infrarrenal, seguido de la aorta torácica (ascendente, arco y descendente). Además, los aneurismas pueden asentarse en arterias periféricas (poplítea, femoral) o viscerales (esplénica, renal, hepática). Su importancia radica en el riesgo de rotura, trombosis y embolización, que condicionan una elevada morbimortalidad.

Figura 1. Segmentos anatómicos de la aorta: arco, aorta ascendente, aorta torácica descendente, aorta abdominal y aorta infrarrenal.

El manejo de los aneurismas ha experimentado una revolución en las últimas décadas con el desarrollo de las técnicas endovasculares (EVAR y TEVAR), que han reducido la morbilidad perioperatoria y ampliado las opciones terapéuticas, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, la cirugía abierta sigue siendo el gold standard en muchos casos, especialmente en pacientes jóvenes y con anatomía favorable.

En este tema abordaremos la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo actualizado de los aneurismas de la aorta torácica y abdominal, así como de los aneurismas periféricos y viscerales, con especial énfasis en las indicaciones de tratamiento según las guías europeas y americanas más recientes.

2. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS

Concepto	Definición
Aneurisma verdadero	Dilatación >50% del diámetro normal. Contiene las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia). Morfologías: fusiforme (difuso) o sacular (localizado).
Ectasia	Dilatación <50% del diámetro normal.
Arteriomegalia	Aumento difuso del calibre >50% que afecta a segmentos largos y múltiples arterias.
Pseudoaneurisma	Rotura de la pared arterial con hematoma contenido solo por la adventicia o tejido perivascular. Carece de íntima y media.
Aneurisma inflamatorio	Variante de aneurisma con pared engrosada y fibrosis perianeurismática, asociada a reacción inflamatoria (elevación de VSG y PCR).

Nota: En la aorta abdominal infrarrenal, el diámetro normal en adultos es ≈20 mm. Se considera aneurisma cuando mide ≥30 mm (o >50% del diámetro esperado según edad y sexo).

3. ANEURISMAS DE AORTA TORÁCICA (AAT)

Los aneurismas de aorta torácica afectan a la aorta ascendente, el arco o la aorta descendente torácica. Su prevalencia es menor que la de los aneurismas abdominales, pero su riesgo de rotura es mayor para un mismo diámetro, especialmente en el arco y la aorta descendente.

Figura 2. Aneurisma de aorta ascendente.

3.1. Etiología y clasificación

Las causas de los AAT son múltiples:

Degenerativa / aterosclerótica: la más frecuente, relacionada con la edad, la HTA y la aterosclerosis. Produce debilitamiento de la capa media.
Genéticas / conectivopatías: síndrome de Marfan (mutación FBN1), síndrome de Loeys-Dietz (TGFBR1/2), síndrome de Ehlers-Danlos vascular. Asocian riesgo de disección a diámetros menores.
Asociada a válvula aórtica bicúspide: aortopatía característica con dilatación de la raíz y aorta ascendente, incluso sin disfunción valvular significativa.
Aortitis: inflamación de la pared aórtica (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedades reumáticas).
Post-disección: secuela de disección aórtica previa (Tema 13), con pared debilitada que tiende a dilatarse.
Traumática: por desaceleración brusca (accidentes de tráfico).

3.2. Clasificación anatómica (Crawford / Safi) (ampliación)

La clasificación de Crawford/Safi se utiliza para los aneurismas toracoabdominales:

Tipo	Extensión
I	Desde la subclavia izquierda hasta la aorta abdominal suprarrenal.
II	Desde la subclavia izquierda hasta la bifurcación aortoilíaca (el más extenso).
III	Desde la aorta torácica descendente distal hasta la bifurcación aortoilíaca.
IV	Limitada a la aorta abdominal, desde el diafragma hasta la bifurcación.

Los tipos más frecuentes son el tipo III y el tipo II.

3.3. Clínica

La mayoría de los aneurismas torácicos son asintomáticos y se diagnostican de forma incidental en una radiografía de tórax (ensanchamiento mediastínico) o en un ecocardiograma/TC realizado por otro motivo.

Cuando aparecen síntomas, suelen ser por compresión de estructuras vecinas:

Disfonía (ronquera): compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo.
Disfagia: compresión del esófago.
Disnea: compresión traqueal o bronquial.
Dolor torácico o lumbar: por compresión de raíces nerviosas o por rotura inminente.
Insuficiencia aórtica: si la dilatación afecta a la raíz (ver Tema 9).

3.4. Diagnóstico

Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico, borramiento del botón aórtico, derrame pleural.
Ecocardiograma transtorácico (ETT): útil para la raíz y aorta ascendente proximal. Mide el diámetro de los senos de Valsalva y la aorta ascendente tubular.
Angio-TC: prueba de referencia. Permite medir con precisión los diámetros, evaluar la extensión, la relación con las ramas arteriales y la presencia de trombos murales (muy frecuentes en los aneurismas). También identifica la arteria de
Adamkiewicz (arteria radicular magna que irriga la médula espinal).
Angio-RM (ampliación): alternativa en pacientes con función renal comprometida (evita contraste yodado) o para seguimiento en pacientes jóvenes.
Arteriografía (ampliación): no es útil para medir diámetros, se reserva para procedimientos endovasculares.

Para los detalles técnicos de las pruebas de imagen, se remite al Tema 3 (Técnicas de imagen en cardiología).

3.5. Indicaciones quirúrgicas en los AAT

La cirugía de los aneurismas torácicos es preventiva: se opera a pacientes asintomáticos para evitar la rotura o la disección. Los umbrales de diámetro dependen de la localización y la etiología.

Localización	Diámetro quirúrgico	Situaciones especiales
Raíz aórtica / aorta ascendente	≥55 mm	Válvula bicúspide + factores de riesgo (HTA, coartación, crecimiento >3 mm/año): ≥50 mm. Síndrome de Marfan: ≥50 mm (o ≥45 mm con factores de riesgo).
Cayado aórtico	≥55-60 mm	Valorar individualmente. Tratamiento endovascular más complejo.
Aorta descendente torácica	≥60-70 mm	Si crecimiento >5 mm en 6 meses o síntomas: considerar a diámetros menores.
Síndrome de Marfan	≥50 mm	Con factores de riesgo: ≥45 mm.
Crecimiento rápido	—	>3-5 mm/año → considerar cirugía incluso con diámetros menores.

Nota: Estos umbrales son orientativos. La decisión quirúrgica debe individualizarse según la edad, las comorbilidades, la esperanza de vida y la anatomía del paciente, siempre en el contexto de un Heart Team multidisciplinar.

3.6. Tratamiento quirúrgico de los AAT

Localización	Técnica preferente	Observaciones
Raíz aórtica / aorta ascendente	Cirugía abierta (reemplazo de raíz con preservación valvular o Bentall).	Ver Tema 9 para detalles de las técnicas.
Cayado aórtico	Cirugía abierta con paro circulatorio hipotérmico y reimplantación de troncos supraaórticos.	Técnica compleja, con mortalidad elevada (15-25%).
Aorta descendente torácica	TEVAR (endoprótesis torácica) es la primera línea si anatomía favorable. Cirugía abierta si anatomía desfavorable.	El TEVAR reduce la mortalidad perioperatoria y la estancia hospitalaria.

3.6.1. TEVAR (Reparación endovascular de aorta torácica)

El TEVAR consiste en la implantación de una endoprótesis (stent cubierto) por vía femoral, que sella la luz aórtica y excluye el aneurisma. Sus ventajas son: menor morbilidad, estancia hospitalaria más corta y recuperación más rápida que la cirugía abierta.

Complicaciones del TEVAR:

Endofugas: fuga de sangre alrededor de la endoprótesis. Se clasifican en tipos I a V. Las endofugas tipo I (proximal o distal) y tipo III (por rotura del stent) requieren reintervención.
Isquemia medular: riesgo de paraplejia (3-10%). Se previene con drenaje de líquido cefalorraquídeo y mantenimiento de la presión arterial media (>80 mmHg).
Insuficiencia renal: por contraste y manipulación de la aorta.
Migración de la endoprótesis.

3.6.2. Cirugía abierta de aorta descendente (ampliación)

La cirugía abierta (resección e interposición de injerto) se realiza mediante toracotomía, con o sin circulación extracorpórea. Tiene una mortalidad hospitalaria más elevada que el TEVAR (5-10%) y un mayor riesgo de paraplejia. La prevención de la paraplejia incluye: reimplantar la arteria de Adamkiewicz, mantener presión arterial adecuada y drenaje de líquido cefalorraquídeo.

Figura 3. Aneurisma fusiforme de aorta torácica descendente.

4. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (AAA)

El aneurisma de aorta abdominal es el tipo más frecuente de aneurisma aórtico (75-80% de los casos). Su localización más habitual es infrarrenal (por debajo de las arterias renales), aunque también pueden ser suprarrenales o toracoabdominales.

Figura 4. Aneurisma de aorta abdominal: definición (≥3 cm), localización infrarrenal y corte transversal comparativo.

4.1. Epidemiología y factores de riesgo

Prevalencia: 4-8% en varones >65 años.
Sexo: más frecuente en varones (4:1).
Factores de riesgo:
- Edad (>65 años).
- Tabaquismo (factor más importante y modificable).
- Historia familiar de AAA.
- Hipertensión arterial.
- Aterosclerosis.
- Diabetes mellitus: paradójicamente protectora (reduce el riesgo de AAA).

4.2. Cribado (ESVS 2024)

Varones ≥65 años: ecografía abdominal única (clase I).
Mujeres ≥65 años con tabaquismo o historia familiar: considerar cribado.
Familiares de primer grado de pacientes con AAA: cribado entre 50-65 años.

4.3. Riesgo de rotura

El riesgo de rotura se correlaciona directamente con el diámetro máximo:

Diámetro (cm)	Riesgo de rotura anual
3,0 – 3,9	<1%
4,0 – 4,9	1-2%
5,0 – 5,9	3-15%
≥6,0	10-20%

4.4. Clínica

Asintomáticos (80-90%): hallazgo incidental en ecografía, TC o exploración física (masa pulsátil periumbilical).
Sintomáticos sin rotura: dolor lumbar o abdominal (por compresión).
Rotura (emergencia vital): tríada clásica → dolor abdominal/lumbar, masa pulsátil, shock hipovolémico. La mortalidad de la rotura es >50% (hasta 80% si el paciente llega en shock).

4.5. Diagnóstico

Ecografía Doppler: técnica de cribado y seguimiento. Mide el diámetro máximo y detecta trombo mural.
Angio-TC (aorta con contraste): gold standard preoperatorio. Evalúa tamaño, extensión, anatomía del cuello, calcificaciones, trombos y relación con arterias renales.
Ecografía FAST en urgencias: ante sospecha de rotura (detecta hematoma retroperitoneal).

4.6. Indicaciones de reparación (ESVS 2024)

Varones: diámetro ≥5,5 cm.
Mujeres: diámetro ≥5,0 cm (mayor riesgo de rotura a diámetros menores).
Crecimiento rápido: >1 cm/año o >0,5 cm en 6 meses.
AAA sintomático (dolor atribuible, sin rotura).

4.7. Tratamiento

4.7.1. Tratamiento médico (para AAA pequeños, 3-5,4 cm)

Control estricto de PA: IECA/ARA-II (ramipril preferente). Objetivo <130/80 mmHg (ver Tema 1).
Estatinas: atorvastatina 40-80 mg/día, objetivo c-LDL <70 mg/dL (ver Tema 1).
Antiagregación: aspirina o clopidogrel en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida (ver Tema 2).
Abandono del tabaco: prioridad absoluta.
Vigilancia ecográfica:
- 3,0-3,9 cm → cada 3 años.
- 4,0-4,9 cm → cada 12 meses.
- 5,0-5,4 cm → cada 6 meses.

4.7.2. Reparación quirúrgica

Técnica	Descripción	Ventajas	Desventajas
Cirugía abierta (CA)	Aneurismectomía + injerto de Dacron (tubular o bifurcado).	Duradera, menor tasa de reintervención.	Mayor morbimortalidad perioperatoria (5%), estancia prolongada.
EVAR (endovascular)	Endoprótesis introducida por arterias femorales, excluye el aneurisma.	Menor mortalidad perioperatoria (1-2%), recuperación rápida.	Requiere anatomía favorable; seguimiento imagen de por vida (detección de endofugas).

Requisitos anatómicos para EVAR (ampliación):

Cuello proximal: longitud ≥15 mm, diámetro <30 mm, ausencia de trombo/calcificación >50%, angulación <60º.

Seguimiento post-EVAR (ampliación):

TC a los 1, 6 y 12 meses, luego anual (detección de endofugas, migración, crecimiento del saco).
Endofugas tipo I y III → reintervención.

5. ANEURISMAS VISCERALES Y RENALES

Los aneurismas viscerales son dilataciones de las arterias que irrigan los principales órganos. El más frecuente es el aneurisma de la arteria esplénica, seguido del de la arteria renal y hepática.

5.1. Indicaciones de tratamiento (ampliación)

Arteria	Tamaño para tratar	Excepciones
Esplénica / Renal	>3 cm	Mujer en edad fértil → tratar siempre (riesgo de rotura en embarazo).
Hepática, mesentérica superior (AMS)	>2 cm	AMS: tratar siempre por consecuencias graves de la rotura.
Pancreatoduodenal, gastroduodenal, gástricas	Cualquier tamaño (muy frágiles).	—
Pseudoaneurismas (todas)	Siempre tratar.	Rotura inminente.

5.2. Tratamiento

Embolización percutánea o endovascular: técnica de elección en la mayoría de los casos.
Cirugía abierta: reservada para fracaso del tratamiento endovascular o anatomía desfavorable.

6. ANEURISMA POPLÍTEO

El aneurisma de la arteria poplítea es el segundo aneurisma periférico más frecuente (después del AAA). Suele presentarse de forma bilateral en el 50-70% de los casos, por lo que es importante explorar siempre la extremidad contralateral. En el 30-50% de los casos se asocia a AAA, por lo que es vital realizar una ecografía abdominal en todo paciente con aneurisma poplíteo.

Figura 5. Aneurisma de arteria poplítea: concepto, anatomía y localización en la fosa poplítea.

6.1. Clínica

Asintomático: masa pulsátil en hueco poplíteo.
Sintomático: isquemia aguda de extremidad (por trombosis o embolismo distal), claudicación, dolor en reposo.
Exploración: pulso poplíteo expansivo, soplo.

6.2. Diagnóstico

Eco-Doppler: confirma el aneurisma, mide el diámetro y detecta trombo.
Angio-TC o arteriografía: para planificar la cirugía.

6.3. Tratamiento

Indicaciones quirúrgicas:

Sintomático → siempre.
Asintomático con diámetro >2 cm (riesgo de embolia)

Técnicas:

Cirugía abierta (bypass con vena safena, exclusión del aneurisma): técnica de elección. Antiagregación indefinida (aspirina o clopidogrel).
Reparación endovascular (stent): peores resultados por la flexión de la rodilla; reservada para pacientes de alto riesgo quirúrgico.

7. ANEURISMA AÓRTICO INFLAMATORIO (ampliación)

Variante de los AAA con pared engrosada y fibrosis perianeurismática. Se caracteriza por:

Dolor abdominal/lumbar más frecuente que en AAA no inflamatorio.
Síndrome constitucional (pérdida de peso, fiebre).
VSG/PCR elevadas.
En TC: «manto inflamatorio» alrededor de la aorta.

Tratamiento: igual que los AAA convencionales (quirúrgico/EVAR) pero más complejo. Los corticosteroides no son tratamiento de primera línea.

8. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

Complicación	Incidencia	Manejo
Rotura de AAA	5-10% anual si >6 cm	Cirugía de urgencia (mortalidad 50-80%).
Paraplejia (TAA/TEVAR)	3-10%	Drenaje LCR, mantener TA media >80 mmHg.
Endofuga post-EVAR	20-30%	Según tipo: embolización, conversión a cirugía abierta.
Insuficiencia renal	10-20%	Evitar nefrotóxicos, hidratar, contraste iso-osmolar.

Figura 6. Principales complicaciones del aneurisma de aorta abdominal.

Mortalidad resumida:

AAA electivo: abierto <5%, EVAR <2%.
AAA roto: >50%.
Disección tipo A operada: 15-25% (ver Tema 13).
Disección tipo B complicada con TEVAR: 10-15% (ver Tema 13).

9. PUNTOS CLAVE

Concepto	Mensaje clave
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)	El más frecuente (75-80%). Localización infrarrenal. Diámetro normal ≈2 cm; aneurisma ≥3 cm.
Cribado de AAA	Varones ≥65 años: ecografía abdominal única (ESVS 2024).
Indicaciones quirúrgicas	Varones ≥5,5 cm; mujeres ≥5,0 cm. Crecimiento rápido (>1 cm/año) o síntomas.
EVAR vs. cirugía abierta	EVAR: menor mortalidad perioperatoria, pero requiere anatomía favorable y seguimiento de por vida.
Aneurisma torácico	≥55 mm en ascendente; ≥60-70 mm en descendente. Marfan: ≥50 mm.
TEVAR	Primera línea en aorta descendente. Complicaciones: endofugas, paraplejia.
Aneurisma poplíteo	Segundo más frecuente. Bilateral en 50-70%. Asociado a AAA en 30-50%. Cirugía abierta preferente (>2 cm o sintomático).
Aneurismas viscerales	El más frecuente: esplénico. Tratar si >3 cm (o siempre en mujer fértil).
Tratamiento médico	Control PA (<130/80), estatinas (LDL <70), antiagregación, abandono del tabaco.
Referencias	Ver Tema 1 (FRCV), Tema 2 (farmacología), Tema 3 (imagen), Tema 13 (disección aórtica).

10. BIBLIOGRAFÍA

ESVS 2024 – Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Gonçalves F, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(1):2-109.
ESVS 2021 – Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Popliteal and Visceral Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(5):735-761.
ESC 2024 – Mazzolai L, Teixidó-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
AHA/ACC 2022 – Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393.
Braunwald – Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Braunwald’s Heart Disease. 12th ed. Elsevier; 2022.

Nota final: Este tema integra los aneurismas de la aorta torácica y abdominal, así como los aneurismas periféricos y viscerales. Los síndromes aórticos agudos (disección, hematoma intramural, úlcera penetrante) se desarrollan en el Tema 13. Los aspectos de imagen se remiten al Tema 3, los factores de riesgo al Tema 1, la farmacología al Tema 2 y la cirugía de la raíz aórtica al Tema 9.