Tema 12: Principios generales de cirugía valvular

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

Empieza por el núcleo imprescindible que tienes aquí debajo, lee después el tema completo y usa al final la tabla de Puntos clave del apartado 9 para comprobar qué has fijado. Lo marcado como (ampliación) es de segunda lectura: no entra en el mínimo exigible, pero conviene conocerlo.

Núcleo imprescindible:

Indicación quirúrgica: no depende solo de la severidad de la lesión valvular. Hay que valorar síntomas, función ventricular, comorbilidades, esperanza de vida y preferencias del paciente, y la decisión se toma en equipo multidisciplinar (Heart Team).
Riesgo quirúrgico: se estima con el EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) y el STS Score (Society of Thoracic Surgeons). Riesgo bajo por debajo del 4%, intermedio entre el 4 y el 8%, y alto por encima del 8%.
Coronariografía preoperatoria: obligatoria en varones de más de 40 años, mujeres postmenopáusicas, angina, isquemia demostrada, insuficiencia cardíaca (IC) sistólica o insuficiencia mitral.
Revascularización: si hay una estenosis del 70% o mayor en una arteria epicárdica principal, o del 50% o mayor en el tronco común izquierdo, se realiza bypass coronario (CABG) en el mismo acto quirúrgico.
Prótesis mecánica: durabilidad prácticamente ilimitada, pero obliga a anticoagular de por vida con anti-vitamina K. Se prefiere por debajo de 60-65 años.
Prótesis biológica: no requiere anticoagulación crónica (solo ácido acetilsalicílico [AAS] durante 3-6 meses), pero se degenera a los 10-15 años. Se prefiere por encima de 65-70 años.
Anticoagulación: objetivo de razón internacional normalizada (INR) de 2,5 a 3,0 en posición aórtica y de 3,0 a 3,5 en mitral y tricuspídea. Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) están contraindicados en cualquier prótesis mecánica.
Profilaxis de endocarditis: solo en pacientes de alto riesgo (portadores de prótesis, endocarditis previa, cardiopatías congénitas seleccionadas) y solo antes de procedimientos dentales con manipulación gingival. Amoxicilina 2 g por vía oral 30-60 minutos antes; clindamicina 600 mg si hay alergia a penicilinas.
Complicaciones que hay que reconocer: trombosis de la prótesis, fuga paravalvular, pannus, endocarditis protésica y degeneración estructural.

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO GENERAL

La cirugía valvular es uno de los procedimientos con mayor impacto pronóstico en cardiología. La decisión de intervenir a un paciente con una valvulopatía no se basa únicamente en la severidad de la lesión valvular, sino que requiere una evaluación integral que considere la presencia de síntomas, la función ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.

Este tema aborda los principios generales que son comunes a todas las valvulopatías: la evaluación del riesgo quirúrgico, el estudio de la enfermedad coronaria asociada, la selección del tipo de prótesis, las pautas de anticoagulación y el seguimiento postoperatorio. Las indicaciones quirúrgicas específicas para cada válvula (estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, estenosis mitral, insuficiencia mitral) se han desarrollado en los Temas 9, 10 y 11.

La cirugía valvular moderna requiere un enfoque multidisciplinar (Heart Team) que integre a cardiólogos clínicos, hemodinamistas, cirujanos cardíacos y especialistas en imagen, para garantizar que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado a su situación clínica.

2. EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO

Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, es fundamental estimar la mortalidad operatoria esperada y el riesgo de complicaciones. Esta estimación permite:

Informar al paciente de forma realista sobre los riesgos y beneficios.
Decidir entre cirugía abierta, técnicas percutáneas (TAVI, MitraClip) o tratamiento médico.
Evaluar la calidad asistencial (comparando la mortalidad observada con la esperada).

2.1. Escalas de riesgo

Las dos escalas más utilizadas en la práctica clínica son:

EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation): estima la mortalidad hospitalaria en cirugía cardíaca (incluyendo valvular y coronaria). Incluye variables como edad, sexo, función renal, función ventricular, estado pulmonar, cirugía de urgencia, etc. Se expresa como un porcentaje de mortalidad esperada.
STS Score (Society of Thoracic Surgeons): escala americana similar al EuroSCORE II, muy utilizada en los ensayos clínicos de TAVI (PARTNER, Evolut). Incluye variables adicionales como la fragilidad y la movilidad.

Interpretación práctica:

Riesgo bajo: EuroSCORE II <4% o STS <4%.
Riesgo intermedio: EuroSCORE II 4-8% o STS 4-8%.
Riesgo alto: EuroSCORE II >8% o STS >8%.

Estos umbrales son fundamentales para decidir entre cirugía abierta (RVAQ) y técnicas percutáneas (TAVI), especialmente en la estenosis aórtica (ver Tema 9).

2.2. Mortalidad cruda vs. ajustada al riesgo (ampliación)

Mortalidad cruda (bruta): porcentaje global de fallecimientos. No refleja la calidad asistencial si no se conoce el riesgo basal de los pacientes.
Mortalidad ajustada al riesgo: compara la mortalidad observada con la esperada según las características del paciente. Esel verdadero indicador de calidad.

Ejemplo: una mortalidad del 5% en un paciente joven sin comorbilidades es elevada; en un paciente anciano con insuficiencia renal, diabetes y cirugía de urgencia, puede ser excelente.

3. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA ASOCIADA

La presencia de enfermedad coronaria significativa modifica la estrategia quirúrgica, ya que puede requerir revascularización concomitante (CABG) durante la cirugía valvular. El estudio de las arterias coronarias antes de la cirugía valvular es obligatorio en la mayoría de los pacientes.

3.1. Algoritmo de evaluación coronaria preoperatoria (ampliación)

Situación	Actitud recomendada
Varones >40 años, mujeres postmenopáusicas u otros factores de riesgo cardiovascular	Valorar riesgo coronario. Si bajo/intermedio → Angio-TC (clase IIa) o coronariografía (clase I). Si alto riesgo → coronariografía directa.
Pacientes con angina, evidencia de isquemia, IC sistólica o antecedentes de enfermedad coronaria	Coronariografía (clase I).
Pacientes con insuficiencia mitral (cualquier etiología)	Coronariografía (clase I).
Cirugía valvular urgente	Se puede realizar la cirugía sin coronariografía previa (clase IIa).

3.2. Interpretación de la coronariografía y decisión de revascularización

Estenosis ≥70% en arteria epicárdica mayor → realizar bypass coronario (CABG) concomitante (clase I).
Estenosis ≥50% en tronco común izquierdo → realizar bypass coronario (CABG) concomitante (clase I).
Estenosis <70% (o <50% en tronco) → cirugía valvular aislada (sin revascularización).

La revascularización concomitante mejora el pronóstico a largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria significativa, especialmente en aquellos con disfunción ventricular o diabetes.

4. SELECCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESIS

La elección entre una prótesis mecánica y una prótesis biológica es una de las decisiones más importantes en la cirugía valvular. No existe una opción «mejor» en términos absolutos; la decisión debe individualizarse según la edad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las preferencias del paciente.

4.1. Prótesis mecánicas

Característica	Descripción
Material	Carbono pirolítico (bileaflet, como la St. Jude Medical) o de disco (monodisco o de bola).
Ventajas	Durabilidad prácticamente ilimitada; no requiere reoperación por degeneración.
Inconvenientes	Anticoagulación de por vida (anti-vitamina K, INR 2,5-3,5 según posición y factores de riesgo). Riesgo hemorrágico y tromboembólico.
Edad recomendada	<60-65 años (especialmente si esperanza de vida prolongada).
Contraindicaciones	Pacientes con alto riesgo hemorrágico, mujeres en edad fértil que desean embarazo, pacientes con mala adherencia a la anticoagulación.

4.2. Prótesis biológicas

Característica	Descripción
Material	Pericardio bovino o porcino montado sobre stent (biológica con stent) o sin stent (sin sutura/despliegue rápido). También homoinjertos (cadáver) y autoinjertos (operación de Ross).
Ventajas	No requieren anticoagulación crónica (solo AAS 3-6 meses). Menor riesgo hemorrágico.
Inconvenientes	Degeneración estructural a los 10-15 años (riesgo de reoperación). Mayor riesgo de reoperación que las mecánicas.
Edad recomendada	>65-70 años (especialmente si >70 años, la bioprótesis dura más que la esperanza de vida).
Contraindicaciones	Pacientes jóvenes con larga esperanza de vida (riesgo de reoperación).

4.3. Recomendaciones por posición valvular

Posición	Prótesis preferente	Observaciones
Aórtica	Biológica si >65 años; mecánica si <60 años (zona gris 60-65 años para decisión individualizada).	La bioprótesis en aórtica tiene menor riesgo de degeneración que en mitral.
Mitral	Biológica si >70 años; mecánica si <65 años (zona gris 65-70 años).	La degeneración de bioprótesis es más rápida en posición mitral.
Tricúspide	Biológica casi siempre (excepto casos seleccionados).	La anticoagulación en tricúspide es especialmente problemática.

4.4. Situaciones especiales (ampliación)

Insuficiencia renal crónica en diálisis: la degeneración de las bioprótesis se acelera, por lo que se prefiere la prótesis mecánica (aunque la anticoagulación también es más compleja en estos pacientes).
Mujeres en edad fértil: se prefiere la prótesis biológica para evitar los riesgos de la anticoagulación durante el embarazo (el acenocumarol/warfarina es teratogénico, especialmente en el primer trimestre).
Antecedente de endocarditis: se prefiere la prótesis mecánica en pacientes jóvenes, ya que la reoperación por endocarditis sobre bioprótesis es más compleja.
Trombosis de prótesis previa: lo primero es descartar una anticoagulación insuficiente, que es la causa más frecuente; si el control del INR había sido adecuado, puede plantearse el recambio por una prótesis biológica.

5. ANTICOAGULACIÓN POSTOPERATORIA

5.1. Prótesis mecánicas

Anticoagulación obligatoria de por vida con anti-vitamina K (acenocumarol, warfarina).
INR objetivo:
- Posición aórtica: INR 2,5-3,0 (o 2,0-3,0 en modelos de bajo riesgo, aunque en la práctica se recomienda 2,5-3,0 en la mayoría).
- Posición mitral: INR 3,0-3,5.
- Posición tricuspídea: INR 3,0-3,5 (o más alto).
- Factores que aumentan el riesgo tromboembólico y requieren INR más alto: fibrilación auricular, FEVI <35%, estenosis mitral asociada, antecedente de tromboembolismo, prótesis en posición mitral o tricuspídea.
Los ACOD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) están absolutamente contraindicados en cualquier prótesis mecánica, independientemente de la posición.

5.2. Prótesis biológicas

No requieren anticoagulación crónica, excepto si hay fibrilación auricular u otra indicación específica.
Recomendación estándar: AAS 75-100 mg durante los primeros 3-6 meses (para prevenir la trombosis del stent).
Si hay FA: anticoagulación oral con ACOD o anti-vitamina K según el score CHA₂DS₂-VASc (ver Tema 20).

5.3. Puente con heparina (ampliación)

En pacientes con prótesis mecánicas que requieren cirugía no cardíaca o procedimientos invasivos, puede ser necesario un puente con heparina (interrumpir el acenocumarol, iniciar heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, y reanudar la anticoagulación tras el procedimiento). La decisión debe ser individualizada según el riesgo trombótico y hemorrágico.

6. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

La profilaxis de endocarditis está indicada solo en pacientes de alto riesgo (clase IIa-C) y solo antes de procedimientos dentales que impliquen manipulación gingival o perforación de la mucosa oral.

Pacientes que requieren profilaxis:

Portadores de prótesis valvulares (mecánicas o biológicas).
Pacientes con antecedente de endocarditis.
Cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas o con shunt residual.
Cardiopatías congénitas reparadas con material protésico (en los primeros 6 meses tras el procedimiento; si queda shunt residual, la profilaxis será de por vida).
Receptores de trasplante cardíaco con valvulopatía.

Esquema de profilaxis:

Sin alergias: amoxicilina 2 g VO, 30-60 minutos antes del procedimiento.
Alergia a penicilinas: clindamicina 600 mg VO (o cefalexina 2 g VO, aunque el riesgo de alergia cruzada es bajo).

La profilaxis no está indicada para procedimientos del tracto urinario, gastrointestinal o respiratorio, salvo en casos de infección activa.

7. COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS VALVULARES

Complicación	Mecanismo	Tratamiento
Trombosis de la prótesis	Más frecuente en mecánicas (anticoagulación inadecuada).	Fibrinólisis (si no contraindicada) o cirugía (recambio).
Fuga paravalvular	Más frecuente en TAVI y biológicas.	Cierre percutáneo (si grande) o reoperación.
Pannus	Tejido fibroso que obstruye la prótesis (mecánicas).	Reoperación.
Endocarditis protésica	Infección de la prótesis.	Antibioterapia prolongada (4-8 semanas); cirugía si abscesos, inestabilidad o infección no controlada.
Degeneración estructural	Biológicas (calcificación, desgarro).	Reoperación (reemplazo de la bioprótesis).

8. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO (ampliación)

Tipo de prótesis	Seguimiento ecocardiográfico
Mecánica	Si clínica o sospecha de disfunción (no se realiza de rutina anual).
Biológica (aórtica)	Basal al alta, luego a los 1, 5 y 10 años; después anual.
Biológica (mitral)	Basal al alta, luego anual.
Reparación valvular	Basal al alta, luego anual si estable.

Controles clínicos:

Primera visita: 1-3 meses tras el alta.
Controles periódicos: cada 6-12 meses (dependiendo del tipo de prótesis y las comorbilidades).
Evaluación de anticoagulación (INR) en pacientes con prótesis mecánicas.

9. PUNTOS CLAVE

Concepto	Mensaje clave
Evaluación del riesgo	EuroSCORE II y STS Score estiman la mortalidad operatoria. Riesgo bajo (<4%) → cirugía abierta; alto (>8%) → técnicas percutáneas.
Coronariografía preoperatoria	Obligatoria en varones >40 años, mujeres postmenopáusicas, angina, IC sistólica, o IM. Estenosis ≥70% → CABG concomitante.
Prótesis mecánica	Durabilidad ilimitada, pero anticoagulación de por vida (INR 2,5-3,0 en aórtica, 3,0-3,5 en mitral). ACOD contraindicados.
Prótesis biológica	No requiere anticoagulación crónica, pero degeneración a los 10-15 años. Preferida en >65-70 años.
Profilaxis de endocarditis	Solo en pacientes de alto riesgo (prótesis, endocarditis previa, cardiopatías congénitas) y solo antes de procedimientos dentales de riesgo.
Complicaciones	Trombosis, fuga paravalvular, pannus, endocarditis, degeneración estructural.
Seguimiento	Mecánicas: solo si sospecha de disfunción. Biológicas: anual. Reparación: basal + anual.

10. BIBLIOGRAFÍA

ESC/EACTS 2021 – Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
AHA/ACC 2020 – Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197.
Braunwald – Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Braunwald’s Heart Disease. 12th ed. Elsevier; 2022.

Nota final: Este tema recoge todos los principios generales comunes a la cirugía valvular (evaluación del riesgo, coronariografía, selección de prótesis, anticoagulación, profilaxis y seguimiento) que se han mencionado de forma dispersa en los Temas 9, 10 y 11. Ahora están reunidos en un solo documento de referencia, eliminando redundancias y proporcionando una visión global del manejo del paciente valvular.